ASUHAN
KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN GANGGUAN SISTEM
INTEGUMEN
“LUKA
BAKAR (COMBUSTIO)”
OLEH :
NAMA : NUR ASTIANI
NIM : 15 14201 057
SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
PRIMA BONE
|
|
LAPORAN
KASUS
ASUHAN
KEPERAWATAN PADA Tn. “Y” DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN COMBUSTIO GRADE 2
A.
PENGKAJIAN
1. Identitas
a.
Identitas Pasien
Nama : Tn. “Y”
Umur :
49 Tahun
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Agama :
Islam
Suku/ Bangsa :
Bugis/ Indonesia
Pendidikan :
SMA
Pekerjaan :
Wiraswasta
Alamat :
Watampone
No RM :
-
b.
Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Ny. “P”
Umur :
33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama :
Islam
Hubungan dengan
Pasien : Isteri
2. Riwayat
Kesehatan
a. Keluhan
Utama
Klien masuk rumah
sakit karena luka bakar
b. Keluhan
Utama Saat Dikaji
Klien mengatakan
nyeri pada luka bakar.
c. Riwayat
Penyakit Saat Ini
Klien datang melalui RSUD pada tanggal
17 April 2017 dengan keluhan nyeri pada daerah dada, perut, tangan dan kaki
akibat terkena air panas sekitar 2 jam yang lalu. Pada saat dikaji keadaan luka pada daerah
tangan kanan dan kiri dengan luas luka bakar masing-masing 4%, terdapat pula
pada daerah dada dan perut dengan luas luka bakar 10%,dan terdapat juga luka
bakar pada kaki kiri dengan luas luka 6%,dan pada kaki kanan dengan luas luka
8%. Terdapat eriterm dan bulla (beberapa bulla sudah pecah dan berair)
d. Riwayat
Alergi
Klien mengatakan
tidak ada riwayat alergi obat atau makanan
e. Riwayat
Pengobatan
Klien mengatakan
hanya berobat ke Puskesmas karena klien hanya menderita penyakit biasa batuk, pilek
dan panas saja.
f. Riwayat
Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan
hanya batuk, pilek, dan panas biasa dan bisa sembuh dengan berobat ke Puskesmas
saja.
g. Riwayat
Penyakit Keluarga
Klien mengatakan
di keluarga tidak ada penyakit keturunan dan penyakit kronis.
3. Review
of System
a. Breathing
Jalan nafas klien
paten dan klien tidak sesak, klien bernafas spontan, tidak menggunakan alat
bantu nafas/ oksigen, RR: 28x/ menit, tidak terdapat trauma inhalasi.
b. Blood
Nadi: 98x/menit,
dan teraba, klien tidak pucat, klien tidak sianosis, CRT< 2 detik, akral
hangat, S: 37,5°C, turgor kulit elastis.
c. Brain
Kesadaran: Compos
Mentis, GCS: E4V5M6, tidak ada ansietas.
d. Bladder
BAK klien lancar,
tidak ada nyeri saat BAK, tidak terpasang kateter,
warna kekuningan,
urine output 800cc/ hari.
e. Bowel
Perut tidak
kembung, BAB lancar frekuensi 1xsehari warna kuning, konsistensi lembek dan bau
khas feses.
f. Bone
Klien mengatakan
nyeri dan tampak meringis kesakitan.
P= Klien
mengatakan nyeri pada luka bakar
Q= nyeri dirasakan
seperti terbakar
R= Nyeri pada
daerah dada, perut, tangan dan kaki.
S= Skala nyeri 5
(0-10) skala sedang.
T= Nyeri dirasakan
terus menerus
4. Pemeriksaan
Fisik
Keadaan Umum :
Lemah
Kesadaran :
Compos Mentis
GCS :
E4V5M6
TTV :TD:
100/ 80 mmHg
N:98x/menit
S: 37,5°C
P:28x/menit
Head to Toe
a. Kepala
dan Wajah
Inspeksi
:Bentuk kepala bulat. rambut hitam, mata simetris, sclera tidak ikterus,
konjungtiva tidak pucat, penglihatan normal, hidung simetris, tidak ada polip,
tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung, mulut simetris, tidak ada
stomatitis.
Palpasi
: normocepali, tidak ada massa.
b. Leher
Inspeksi
: Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,
tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak
ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada lesi
c. Thorax
(Dada)
Inspeksi
: Terdapat luka bakar dengan luas luka 5%, Pengembangan dada simetris,
frekuensi pernafasan 28x/menit.
Palpasi : ada massa, tidak ada lesi
Auskultasi
: Suara nafas vesikuler, suara jantung normal S1S2 tunggal.
Perkusi : perkusi paru sonor, perkusi jantung
redup.
d. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak
ada massa.
Auskultasi
: Timpani
Palpasi : tidak massa, tidak ada distensi abdomen,
tidak ada pembesaran organ, terdapat luka bakar 5%.
Perkusi : pekak
e. Ekstremitas
Atas : Terdapat luka bakar pada tangan kanan dan
kiri masing-masing 4%. pergerakan sendi agak kaku, turgor kulit elastis.
Bawah:
Terdapat luka bakar pada kaki kanan 8% dan kiri 6%. Kaki sulit digerakkan.
5. Pemeriksaan
Psikologis
a. Gambaran diri
Klien mengatakan lukanya akan
sembuh dan ingin pulang.
b. Peran diri
Klien seorang seorang pasien di
unit perawatan 3A dan klien pun
kooperatif terhadap proses
keperawatan yang diberikan.
c. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh
dan ingin beraktifitas kembali seperti sedia kala.
d. Harga diri
Klien tidak merasa malu dengan
perawat yang baru dilihatnya.
e. Identitas diri
Klien seorang ayah dengan 2 orang
anak. Sehari-hari klien bekerja sebagai wiraswasta.
6. Data
Sosial
a. Hubungan klien dengan keluarganya baik, terlihat
selama dirawat keluarga selalu menemani klien. Hubungan klien dengan perawat
dan dokter cukup kooperatif.
b. Kemampuan klien dalam berkomunikasi baik, dibuktikan
dengan klien selalu menjawab pertanyaan dengan ramah.
c. Saat dirawat biaya klien dibantu oleh anak-anaknya.
7. Data
Spiritual
Keinginan klien untuk sembuh
tinggi dan percaya pada pengobatan, klien selalu berdoa untuk kesembuhannya dan
didukung oleh keluarganya. Dalam
menjalankan ibadah sholat klein
8. Aktivitas
Sehari-hari
|
No
|
Kebutuhan
|
Sebelum Sakit
|
Setelah Sakit
|
|
1
|
Nutrisi
a. BB/TB
b. Diet
c. Kemampuan
-
Mengunyah
-
Menelan
-
Bantuan
total/ sebagian
d. Frekuensi
e. Porsi makan
f. Makanan yang menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai
|
49 kg / 165 cm
Nasi
Baik
Baik
Mandiri
3 x / hari
1 piring
Tidak ada
Sayuran
|
Tidak di ukur
Nasi
Baik
Baik
Total
3x/hari
1 porsi
Tidak ada
Semua makanan disukai
|
|
2
|
Cairan
a.
Intake
oral (jenis cairan, jumah dalam cc ... /hari)
b.
Intravena
(jenis cairan, jumlah per hari)
c.
Output
Jenis
dan jumlah cc … /hari
|
Air putih / mineral
± 1500 cc/hari
-
Urine + lwl
± 1600 cc/hari
|
-
RL
2000 cc/hari
± 1800 cc/hari
|
|
3
|
Eliminasi
a.
BAB
-
Frekuensi
-
Konsistensi
-
Warna
-
Keluhan
-
Bantuan
total/ sebagian
b.
BAK
-
Frekuensi
-
Konsistensi
-
Warna
-
Keluhan
-
Bantuan
total/ sebagian
|
1-2x/hari
Padat
Kuning
Tidak ada
Mandiri
5 x /hari
Cair
Kuning jernih
Tidak ada
Mandiri
|
1x/hari
Padat
Kuning
Tidak ada
Total
Dipasang DC
Cair
Kuning jernih
Tidak ada
Tidak ada
|
|
4
|
Istirahat
a.
Lama
tidur
b.
Kesulitan
memulai tidur
c.
Gangguan
tidur
d.
Kebiasaan
sebelum tidur
|
± 7 jam
Tidak ada
Tidak ada
Berdoa
|
5-6 jam
Ada, nyeri pada
daerah luka bakar
Ada, nyeri pada
daerah luka bakar
Berdoa
|
|
5
|
a.
Mandi
-
Frekuensi
-
Bantuan
total/ sebagian
-
Kebiasaan
mandi
b.
Gosok
gigi
c.
Cuci
rambut
d.
Gunting
kuku
e.
Ganti
pakaian
|
2 x /hari
Mandiri
Pagi + sore hari
2 x /hari
1 x /minggu
1 x /minggu
2 x /hari
|
-
-
-
-
-
-
-
|
|
6
|
Aktivitas fisik
a.
Mobilisasi
fisik
b.
Olahraga
c.
Rekreasi
|
Aktif
Jarang dilakukan
Kadang-kadang
|
Bed rest
Tidak
Tidak
|
9. Therapy
(tanggal 17-April-2017)
a. RL 50
tts/mnt
b. Ceftriaxone
2x1
c. ATS 1500
10. Data
Fokus
|
Data
subjektif (DS)
|
Data
objektif (DO)
|
|
1.
Klien mengatakan nyeri pada luka bakar dengan
skala 5 (0-10), nyeri seperti terbakar (panas, perih), nyeri dirasakan terus
menerus.
2.
Klien
mengatakan nyeri dan pedih karena adanya luka bakar di dada, perut, tangan dan kaki.
3.
Klien mengatakan badan terasa bau.
4.
Klien mengeluh kulitnya kaku.
|
1.
Terdapat luka bakar pada daerah tangan, kaki, dada dan perut.
2. Klien
tampak meringis
3. Klien
tampak lemah karena kesakitan
4. TTV
:
- TD: 100/
80 mmHg
- N:98x/menit
- S: 37,5°C
- RR:28x/menit
5.
Terdapat luka bakar grade II 6 %
6.
Klien kontak dengan lingkungan luar ( keluarga dan
pengunjung)
7.
Kulit tampak melepuh
dan terkelupas pada daerah luka.
8.
Kulit wajah tampak kehitaman akibat luka bakar.
|
11. Analisa Data
|
NO
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
PROBLEM
|
|
1
|
DS:
Klien mengatakan
nyeri pada luka bakar dengan skala 2 (0-10), nyeri seperti terbakar (panas,
perih), nyeri dirasakan terus menerus
DO:
Ø Klien
tampak meringis
Ø Klien
tampak lemah karena kesakitan
Ø TTV
:
- TD: 100/ 80 mmHg
- N:98x/menit
- S: 37,5°C
- RR:28x/menit
|
Nyeri
|
Nyeri
Akut
|
|
2
|
DS
: -
Ø Klien mengatakan nyeri dan pedih karena adanya luka
bakar di dada, perut, tangan dan kaki.
Ø Klien
mengatakan badan terasa bau.
DO
:
Ø Terdapat
luka bakar grade II 32%
Ø Klien
kontak dengan lingkungan luar (keluarga dan pengunjung)
|
Pertahanan sekunder tidak adekuat
|
Resiko
infeksi
|
|
3
|
DS:
Klien mengeluh kulitnya kaku.
DO:
Ø Kulit
wajah pasien tampak terkelupas.
Ø Kulit
wajah tampak kehitaman akibat luka bakar.
|
Suhu
Panas
kontak
dengan permukaan kulit
|
Kerusakan
integritas kulit
|
B.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
2.
Resiko infeksi
berhubungan dengan pertahan primer tidak adekuat kerusakan kulit, trauma
jaringan, gangguan peristaltik.
3.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma
karena luka bakar.
C.
INTERVENSI
KEPERAWATAN
|
Dx
|
Tujuan Dan Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
Rasional
|
|
1
|
Tujuan:
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam nyeri pasien diharapkan dapat berkurang,
dengan
Kriteria Hasil:
Ø Klien mengatakan nyeri berkurang
Ø Klien tidak meringis kesakitan
Ø Skala nyeri turun menjadi 1 (0-10)
|
1.
Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan
luka bakar pemajanan udara terbuka
2.
Pertahankan suhu lingkungan yang nyaman, beri
lampu penghangat, penutup tubuh hangat
3.
Kaji nyeri dengan PQRST
4.
Ajarkan tekhnik management nyeri, distraksi,
relaksasi, dan nafas dalam
5.
Kaji TTV
6.
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
analgetik
|
1.
Suhu berubah dan gesekan udara menyebabkan
gerakan nyeri hebatpada pemajanan ujung saraf
2.
Untuk mengurangi nyeri, mencegah tubuh
menggigil
3.
Nyeri sewaktu-waktu dapat berubah dan paling
berat pada saat pergantian balutan dan debridement
4.
Fokuskan kembali perhatian relaksasi dapat
menurunkan ketergantungan farmakologis
5.
Nyeri dapat mempengaruhi fisiologis tubuh
6.
Pengobatan yang tepat dapat mengurangi nyeri
|
|
2
|
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien bebas dari infeksi/infeksi tidak terjadi.
Kriteria evaluasi:
Ø
Tidak
ada tanda-tanda infeksi dolor, kalor, rubor, tumor, fungsio laesa dan eksudat.
Ø
pembentukan
jaringan epitelisasi baik
Ø
Menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi seperti mencuci tangan.
Ø
Jumlah
leukosit dalam batas normal
|
1.
Pertahankan
teknik aseptif
2.
Batasi pengunjung
bila perlu
3.
Cuci tangan
setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
4.
Ganti letak IV
perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
5.
Tingkatkan intake
nutrisi
6.
Berikan terapi
antibiotik
7.
Monitor tanda dan
gejala infeksi
8.
Ajarkan pasien
dan keluarga tanda dan gejala infeksi
9.
Kaji suhu badan
pada pasien setiap 3 jam
|
1. Mencegah
transmisi kuman pathogen
2. Mengurangi
klien kontak dengan lingkungan luar
3. Mencegah
infeksi nosokomial
4. Mencegah
timbulnya flebitis
5. Mempercepat
penyembuhan luka dan menambah imunitas
6. Farmakoterapi
untuk pencegahan infeksi
7. Mengidentifikasi
terjadinya infeksi
8. Health
education untuk klien dan keluarganya
9. Mengidentifikasi
tanda-tanda infeksi
|
|
3
|
Tujuan:
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam, diharapkan klien
Menunjukkan regenerasi jaringan
Kriteria Hasil:
Ø
Mencapai
penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.
|
1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman
luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
2. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat
dan tindakan kontrol infeksi.
3.
Pertahankan
penutupan luka sesuai indikasi.
4.
Tinggikan
area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan
imobilisasi area bila diindikasikan.
5. Pertahankan balutan diatas area graft
baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
6.
Cuci
sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam
sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.
7.
Lakukan
program kolaborasi :
Siapkan / bantu prosedur
bedah/balutan biologis.
|
1. Memberikan informasi dasar tentang
kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada
aera graft.
2. Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan
menurunkan resiko.
3.
Kain
nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada
permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit
repitelisasi.
4.
Menurunkan
pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah
graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.
5. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan
permukaan tembus pandang tak reaktif.
6.
Kulit
graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk
mempertahankan kelenturan.
7. Graft kulit diambil dari kulit orang itu
sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai
kulit orang itu siap ditanam.
|
D.
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
|
Hari/ Tanggal
|
Dx
|
Implementasi Keperawatan
|
Respon Hasil
|
Paraf
|
|
Senin
17-04-2017
|
1
|
1.
Mengkaji nyeri denga PQRST
2.
Mengatur posisi senyaman mungkin
3.
Mempertahankan suhu lingkungan yang nyaman,
beri lampu penghangat, penutup tubuh hangat
4.
Memonitor TTV
5.
Mengajar kan tekhnik management nyeri,
distraksi dan relaksasi seperti menonton tv, berbicara dengan keluarga,
membaca buku dll.
6.
Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
analgetik
|
1. Klien
mengeluh nyeri pada luka, nyeri seperti panas dan perih, skala nyeri 5
(0-10), nyeri dirasakan terus-menerus.
2. Klien
nyaman dengan posisi semi fowler
3. Klien
menggunakan selimut untuk menghangatkan tubuhnya.
4. TD
: 110/80 mmhg
N: 80x/menit,
S: 36,5°C,
RR: 18x/menit
5. Klien
berbincang-bincang dengan keluarganya
6. Terapi
yang didapat :
Tramadol : 50 mg
Ketorolac
|
|
|
2
|
1.
Mepertahankan
teknik aseptif, cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
2.
Membatasi
pengunjung bila perlu
3.
Meningkatkan
intake nutrisi
4.
Berkolaborasi
dalam pemberikan terapi antibiotik
5.
Memonitor tanda
dan gejala infeksi
6.
Mengajarkan
pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
7.
Mengkaji suhu
badan pada pasien setiap 3 jam
|
1.
Petugas kesehatan selalu mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak atau memberikan tindakan kepada klien.
2.
Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam menjenguk
klien
3.
Menganjurkan klien untuk benyak makan dan
minum.
4.
Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram
5. Tidak
ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, rubor, tumor dan fungsio laesa).
6. Klien mengerti dengan penjelasan yang diberikan
7. Suhu klien : 37,5° c (dalam batas normal)
|
|
|
|
3
|
1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman
luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
2. Melakukan perawatan luka bakar yang
tepat dan tindakan kontrol infeksi.
3.
Mempertahankan
penutupan luka sesuai indikasi.
4.
Cuci
sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam
sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.
|
1. Warna
kulit kehitaman dan terkelupas.
2. Klien
tampak meringis kesakitan saat di lakukan perawtan luka.
3. Luka
tampak membaik
4. Luka
tambak memerah dan membaik.
|
|
|
|
Selasa
18-04-2017
|
1
|
1.
Mengkaji nyeri denga PQRST
2.
Mengatur posisi senyaman mungkin
3.
Mempertahankan suhu lingkungan yang nyaman,
beri lampu penghangat, penutup tubuh hangat.
4.
Memonitor TTV
5.
Menganjurkan klien untuk menggunakan tehnik
distraksi dan relaksasi saat nyeri timbul
6.
Berkolaborasi dengan tim medis dalam
melanjutkan pemberian analgetik
|
1. Klien
mengeluh nyeri pada luka, nyeri seperti panas dan perih, skala nyeri 5
(0-10), nyeri dirasakan pada saat berjalan saja.
2. Klien
dalam posisi semi fowler
3. Klien
selalu selimut untuk menghangatkan tubuhnya.
4. TD
: 100/60 mmhg
N: 98x/menit,
S: 37,5°C,
RR: 28x/menit
5. Klien
mengerti dengan instruksi yang diberikan
6. Terapi
yang didapat :
Tramadol : 50 mg
Ketorolac 1
|
|
|
2
|
1.
Mepertahankan
teknik aseptif, mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dan melakukan
tindakan keperawatan. Sarung tangan
sebagai alat pelindung
2.
Membatasi
pengunjung
3.
Meningkatkan
intake nutrisi
4.
Berkolaborasi
dalam pemberikan terapi antibiotik
5.
Memonitor tanda
dan gejala infeksi
6.
Mengkaji suhu
badan pada pasien setiap 3 jam
|
1.
Petugas kesehatan selalu mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak atau memberikan tindakan kepada klien.
2.
Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam menjenguk
klien
3.
Menganjurkan klien untuk banyak makan dan
minum dari makanan yang sudah disediakan rumah sakit
4.
Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram
5. Tidak
ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, rubor, tumor dan fungsio laesa).
6.
Suhu klien : 36,5° c (dalam
batas normal)
|
|
|
|
3
|
1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman
luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
2. Melakukan perawatan luka bakar yang
tepat dan tindakan kontrol infeksi.
3.
Mempertahankan
penutupan luka sesuai indikasi.
4.
Cuci
sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam
sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.
|
1. Warna
kulit kehitaman dan terkelupas.
2. Klien
tampak meringis kesakitan saat di lakukan perawtan luka.
3. Luka
tampak membaik
4. Luka
tambak memerah dan membaik.
|
|
|
|
Rabu
20-04-2017
|
1
|
1.
Mengkaji nyeri denga PQRST
2.
Mengatur posisi senyaman mungkin
3.
Mempertahankan suhu lingkungan yang nyaman,
beri lampu penghangat, penutup tubuh hangat.
4.
Memonitor TTV
|
1. Klien
mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi.
2. Klien
dalam posisi semi fowler
3. Klien
selalu selimut untuk menghangatkan tubuhnya.
4. TD
: 100/60 mmhg
N: 98x/menit,
S: 37,5°C,
RR: 28x/menit
|
|
|
2
|
1.
Mepertahankan
teknik aseptif, mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dan melakukan
tindakan keperawatan. Sarung tangan
sebagai alat pelindung
2.
Membatasi
pengunjung
3.
Meningkatkan
intake nutrisi
4.
Berkolaborasi
dalam pemberikan terapi antibiotik
5.
Memonitor tanda
dan gejala infeksi
6.
Mengkaji suhu
badan pada pasien setiap 3 jam
|
1.
Petugas kesehatan selalu mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak atau memberikan tindakan kepada klien.
2.
Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam menjenguk
klien
3.
Menganjurkan klien untuk banyak makan dan
minum dari makanan yang sudah disediakan rumah sakit
4.
Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram
5. Tidak
ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, rubor, tumor, fungsio laesa dan eksudat).
6.
Suhu klien : 36,5° c (dalam
batas normal)
|
|
|
|
3
|
1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman
luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
2. Melakukan perawatan luka bakar yang
tepat dan tindakan kontrol infeksi.
3.
Mempertahankan
penutupan luka sesuai indikasi.
4.
Cuci
sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam
sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.
|
1. Warna
kulit kehitaman dan terkelupas.
2. Klien
tampak meringis kesakitan saat di lakukan perawtan luka.
3. Luka
tampak membaik
4. Luka
tambak memerah dan membaik.
|
|
E.
EVALUASI
|
Hari/ Tanggal
|
Dx
|
Evaluasi
|
Paraf
|
|
Senin
17-04-2017
|
1
|
S: Klien Mengatakan
masih nyeri pada luka bakar, nyeri seperti panas, dan perih, nyeri
terus-menerus, nyeri pada angka 5 (0-10)
O: Wajah klien tampak
meringis
Skala 5 (0-10)
A: tujuan teratasi sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan :
- Kaji
Nyeri dengan PQRST
- Monitor
TTV
- Atur
posisi senyaman mungkin
- Kolaborasi
dalam pemberian analgetik
|
|
|
2
|
S: -
O: - tidak ada tanda-tanda infeksi
- Suhu
tubuh dalam batas normal : 36,5 °c
A : Infeksi tidak
terjadi
P : Intervensi
dilanjutkan:
- Indentifikasi
adanya tanda-tanda infeksi
- Monitor
TTV
- Rawat
luka
- Batasi
pengunjung
|
|
|
|
3
|
S: -
O : - Kulit dada, perut, kaki dan lengan pasien tampak terkelupas
- Warna
kulit tampak kemerahan
A: Masalah kerusakan
integritas kulit belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan:
-
Mengkaji/catat
ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi
sekitar luka.
-
Melakukan
perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
|
|
|
|
Selasa
18-04-2017
|
1
|
S: Klien Mengatakan
masih nyeri pada luka bakar, nyeri seperti panas, dan perih, nyeri dirasakan
saat berjalan, nyeri pada angka 2 (0-10)
O: Wajah klien tampak
meringis saat berjalan
Skala 2 (0-10)
A: tujuan teratasi sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan :
- Kaji
Nyeri dengan PQRST
- Monitor
TTV
- Atur
posisi senyaman mungkin
- Kolaborasi
dalam pemberian analgetik
|
|
|
2
|
S: -
O: - tidak ada tanda-tanda infeksi
- Suhu
tubuh dalam batas normal : 36,5 °c
A : Infeksi tidak
terjadi
P : Intervensi
dilanjutkan:
- Indentifikasi
adanya tanda-tanda infeksi
- Monitor
TTV
- Rawat
luka
- Batasi
pengunjung
|
|
|
|
3
|
S: -
O : - Kulit wajah
pasien tampak terkelupas
- Warna
kulit tampak kemerahan
- Luka
tampak cukup membaik
A: Masalah kerusakan
integritas kulit teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan:
-
Mengkaji/catat
ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi
sekitar luka.
-
Melakukan
perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
|
|
|
|
Rabu
19-04-2017
|
1
|
S: klien mengatakan sudah
tidak merasakan nyeri lagi
O: Wajah klien tampak
rileks
Skala nyeri 0 (0-10)
A: Nyeri hilang
P: Intervensi
dihentikan
|
|
|
2
|
S: -
O: - tidak ada tanda-tanda infeksi
- Suhu
tubuh dalam batas normal : 36,5 °c
A : Infeksi tidak
terjadi
P : Intervensi
dilanjutkan:
- Indentifikasi
adanya tanda-tanda infeksi
- Monitor
TTV
- Rawat
luka
- Batasi
pengunjung
|
|
|
|
3
|
S: -
O : - Kulit wajah
pasien yang terkelupas sudah tampak membaik
- Luka
tampak membaik
A: Masalah kerusakan
integritas kulit belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan:
-
Mengkaji/catat
ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi
sekitar luka.
-
Melakukan
perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
|
|
No comments:
Post a Comment