JULIA PEREZ MENINGGAL DUNIA : Live Pemakaman Julia Perez di TPU Pondok R...

https://youtu.be/6sMPcbQOsPg

CONTOH ASKEB KOMPREHENSIF

ASUHAN  KEBIDANAN  KOMPREHENSIF  ANTENATAL, INTRANATAL,POSTNATAL,BAYI DAN KB DI BIDAN PRAKTEK SWASTA  (BPS)  NURAENI, S.ST

TANGGAL 26 JANUARI-04 APRIL  2015

 

N U R H A Y A T I

BT 11061

III F

AKADEMI KEBIDANAN BATARI TOJA

WATAMPONE

2 0 1 5

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF ANTENATAL CARE    PADA   Ny. “D”  GESTASI    32    MINGGU   4   HARI

DI BIDAN PRAKTEK SWASTA (BPS) NURAENI, S.ST

TANGGAL 28 JANUARI 2015

Tanggal kunjungan    :        28 Januari 2015       Jam     : 17.15 WITA

Tanggal pengkajian   :        28 Januari 2015       Jam     : 17.20 WITA

Nama Pengkaji            :        NURHAYATI

LANGKAH I IDENTITAS DATA DASAR

A.   Identitas Isteri/Suami

Nama                        :      Ny.”D”   / Tn.”A”

Umur                         :      38 thn / 41 thn

Nikah/ lamanya      :      1 kali / ± 15 tahun

Suku `                             :     Bugis

Agama                      :      Islam

Pendidikan                     :     SMA / SMA

Pekerjaan                :      IRT / Wiraswasta

Alamat                      :      Lonrae

B.   Riwayat Kehamilan Sekarang

1.    G_VI  P_IV  A_I.

2.    HPHT tanggal 11 Mei 2014.

3.    TP tanggal 18 Februari 2015.

4.    Umur kehamilan ± 9 bulan.

5.    Merasakan pergerakan janin sejak usia kehamilan 5 bulan.

6.    Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter/ bidan.

C.   Riwayat Penyakit yang Lalu dan Sekarang

1.    Tidak pernah mengalami penyakit jantung, hipertensi, DM, paru-paru, penyakit menular seksual, penyakit kulit dan alergi

2.    Tidak ada riwayat operasi dan transfusi darah

3.    Tidak ada alergi makanan dan obat-obatan

4.    Tidak ada riwayat keluarga hamil kembar

5.    Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan dan alcohol

D.   Riwayat Reproduksi

1.    Riwayat Obstetri

a.    Menarche                  :  Umur 15 tahun

b.    Siklus                         :  28-30 hari

c.    Lamanya                   :  6-7 hari

d.    Dismenorea              :  Tidak pernah

2.    Riwayat Ginekologi

Tidak ada riwayat penyakit yang berhubungan dengan alat reproduksi.

3.    Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pernah menjadi Akseptor KB suntikan 3 bulan.

E.   Riwayat Psikososial, Ekonomi dan Spiritual

1.    Suami dan keluarga senang dengan kehamilannya sekarang

2.    Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

3.    Komunikasi ibu dengan suami maupun keluarga baik

4.    Ibu ingin melahirkan dirumah dan di bantu oleh bidan

5.    Ibu senantiasa berdoa agar ia dan janinnya sehat

6.    Ibu telah mempersiapkan perlengkapannya dan janinnya

7.    Ibu senantiasa melaksanakan shalat 5 waktu dan berdoa untuk keselamatan diri dan bayinya

F.    Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1.    Kebutuhan Nutrisi

a.    Sebelum hamil:

Frekuensi makan 2-3x sehari dengan jenis makanan nasi, sayur, lauk pauk dan buah-buahan.

b.    Selama hamil:  

Porsi makanan ibu bertambah.

2.    Kebutuhan Eliminasi

a.    Sebelum hamil         : 

1)    Frekuensi BAK   :  2-4x sehari

2)    Frekuensi BAB   :  1-2x sehari

b.    Selama hamil           : 

1)    Frekuensi  BAK  :  4-6x sehari

2)    Frekuensi BAB   :  1-2x sehari

3.    Kebutuhan Istirahat

a.    Sebelum hamil :

1)    Tidur siang     1-2 jam

2)    Tidur malam 7-8 jam

b.    Selama hamil : 

1)    Tidur Siang     ± 1 jam

2)    Tidur malam  7-8 jam

4.    Personal hygiene

a.    Sebelum hamil   :

1)    Mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun

2)    Keramas 3 kali seminggu dengan menggunakan shampo

3)    Gosok gigi 3 kali sehari dengan menggunakan pasta gigi

4)    Memotong kuku 1 kali seminggu

5)    Mengganti pakaian dalam setiap kali basah

6)    Mengganti pakaian 2 kali sehari

b.    Selama hamil : 

Tidak ada perubahan selama hamil

G.   Pemeriksaan Fisik

1.    Keadaan umum baik

2.    Kesadaran komposmentis

3.    Tanda-tanda vital :

a.    Tekanan darah         : 100 / 80 mmHg

b.    Nadi                            : 80 x / menit

c.    Suhu                          : 36.5^oC

d.    Pernapasan              : 20 x / menit

4.    Berat badan

a.    Sebelum hamil         : 52 kg

b.    Selama hamil           : 65 kg

5.    Tinggi badan                  : 153 cm

6.    Lingkar lengan               : 26 cm

7.    Kepala

Inspeksi                            : Rambut bersih, rambut hitam dan tidak  

                                            ada ketombe dan tidak rontok.

Palpasi                             : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan.

8.    Wajah

Inspeksi                           : Ekspresi wajah ceria dan tidak oedema

Palpasi                             : Tidak ada nyeri tekan

9.    Mata

Inspeksi                           : Simetris   kiri   dan   kanan, konjungtiva    

                                        merah muda, sklera putih

Palpasi                             : Tidak ada nyeri tekan

10. Telinga

Inspeksi                            : Simetris kiri dan kanan,tidak ada secret

Palpasi                             : Tidak ada nyeri tekan

11. Hidung

Inspeksi                            : Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, 

Palpasi                             : Tidak ada nyeri tekan

12. Mulut dan gigi

Inspeksi                           : Mulut dan gigi bersih, tidak ada caries

13. Leher

Inspeksi                           : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,

                                         limfe, dan vena jugularis

Palpasi                             : Tidak ada nyeri tekan

14. Payudara

Inspeksi                           : Simetris   kiri   dan  kanan,  puting susu

                                        menonjol

Palpasi                             : Tidak ada nyeri tekan

15. Abdomen

Inspeksi                           : Pembesaran    perut    sesuai   dengan

                                        umur   kehamilan,  tampak  linea  nigra

                                       dan    striae   livide,  tidak   ada   bekas

                                       operasi, tonus otot perut tampak kendor

Palpasi Leopold             :  

-   Leopold I      : 2 jbpx (32 cm)

-   Leopold II     : Punggung Kiri

-   Leopold III    : Kepala

-   Leopold IV   : BDP

Auskultasi                        : Denyut  Jantung  Janin (DJJ) terdengar  

                                  jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu

dengan frekuensi 144x/i

16. Ekstremitas

Inspeksi                           : Tidak ada oedema, tidak ada varices

Palpasi                              : Tidak ada Oedema

Perkusi                             : Refleks patella positif (+) kiri dan kanan

17. Genetalia

Inspeksi                           : Vulva tampak bersih,tidak ada benjolan

LANGKAH II   IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : G_VI P_IV A_I, gestasi 32 minggu 4 hari, letak memanjang       (PU-KI), presentase kepala, BDP, intra uteri, tunggal, hidup, , keadaan ibu baik, keadaan janin baik.

1.    G_VI P_IV A_I

a.    Data Subjektif :

Ibu hamil yang ke tiga dan pernah mengalami keguguran.

b.    Data Objektif : 

1)    Tampak pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan

2)    Tampak linea nigra

3)    Tonus otot perut tampak kendor

c.    Analisa dan interpretasi data

Dari hasil pengkajian ini, kehamilan yang ke lima, tampak tonus otot kendor dan adanya stria livide yang disebabkan oleh terdapatnya hyperpigmentasi pada kulit disebabkan oleh pengaruh Naelonop Hara Simulating Hormone (NHSH) yang meningkat yang dikeluarkan dan lebur hipofisis anterior dimana stria mirip keadaan pada kulit seolah retak. (Ilmu Kebidanan, hal 97-98)

2.    Gestasi 32 minggu 4 hari

a.    Data Subjektif : 

1)    HPHT Tanggal 11 Mei 2014

2)    Umur kehamilan ibu sudah lebih 9 bulan

3)    Ibu merasakan pergerakan janin pertama kali pada umur kehamilan  5 bulan.

b.    Data Objektif   : 

1)    TFU 35 cm

2)    HTP tanggal 18 Februari 2015

3)    Tanggal pengkajian 28 Januari 2015

c.    Analisa dan interpretasi data

Dihitung dari HPHT tanggal 11 Mei 2014 sampai dengan tanggal kunjungan 28 Januari 2015 maka umur kehamilan ibu  adalah 32 minggu 4 hari.

3.    Letak memanjang dengan punggung kiri

a.    Data Subjektif : 

Pergerakan janin kuat dan teratur pada bagian kiri bawah perut ibu.

b.    Data Objektif : 

1)    TFU 2 jbpx

2)    HTP tanggal 18 Februari 2015

c.    Analisa dan interpretasi data

1)    Pada  palpasi  Leopold II teraba bagian tahanan yang keras, lebar dan terasa seperti papan pada perut ibu yang menandakan punggung janin teraba pada salah satu perut ibu, sedangkan pada sisi perut lain teraba bagian-bagian kecil janin. (Obstetri Williams, hal 207)

2)    Auskultasi DJJ terdengar jelas, kuadrat teratur pada bagian kiri perut ibu.

4.    Presentase kepala

a.    Data Subjektif  :  -

b.    Data Objektif    : Pada palpasi Leopold III teraba kepala.

c.    Analisa dan interpretasi data

Pada palpasi Leopold III teraba kepala berbentuk bulat sedangkan pada fundus teraba bagian lunak dan tidak melenting, menandakan bahwa bayi dalam presentase kepala.

5.     Intra uterin

a.    Data subjektif : Pergerakan janinnya kuat, tidak terasa nyeri perut pada saat palpasi.

b.    Data objektif  : Tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi

c.    Analisa dan interpretasi data

Kehamilan intra uteri bahwa selama proses kehamilan ibu tidak pernah  mengalami  nyeri  perut  yang hebat dan tidak ada nyeri

tekan pada saat palpasi serta teraba bagian janin.

6.    Tunggal

a.    Data Subjektif : Tidak ada riwayat anak kembar dari pihak suami maupun isteri.

b.    Data Objektif : Auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri perut ibu.

c.    Analisa dan interpretasi data

DJJ terdengar jelas pada satu tempat menandakan janin tunggal (Winkjosastro, H 2007)

7.    Hidup

a.    Data subjektif : Pergerakan janin kuat dan teratur pada perut sebelah kiri ibu.

b.    Data objektif : Denyut jantung janin (DJJ) terdengar  jelas, kuat dan teratur dibagian kiri bawah  perut ibu dengan frekuensi 144 kali/ menit

c.    Analisa dan interpretasi data

Denyut jantung janin(DDJJ) terdengar dalam batas normal yaitu antara 120-160 x / menit dan terdengar dengan jelas, pergrakan janin dan pembesaran uterus menandakan janin hidup.

8.    BDP (Divergen)

a.    Data Subjektif  :  -

b.    Data Objektif    : Pada Leopold IV divergen

c.    Analisa dan interpretasi data

Empat jari dari kedua tangan tidak dapat diketemukan pada pinggir atas simfisis, bagian terendah terangkat artinya kepala sudah masuk ke rongga panggul.

9.    Keadaan ibu baik

a.    Data subjektif  : Tidak pernah mengalami penyakit serius

b.    Data objektif    :  TTV : TD         : 100/80 mmHg.

  N         : 80^x/menit.

  S         : 36,5 °C

  P         : 20 ^x/menit

c.    Analisa dan interpretasi data

Keadaan umum ibu baik dengan tanda-tanda vital dalam batas normal, hal ini menunjukan ibu dalam keadaan baik.

10. Keadaan janin baik

a.    Data Subjektif : Janin bergerak kuat dan teratur terutama diperut sebelah kiri ibu

b.    Data Objektif : Denyut jantung janin(DJJ) 144 kali / menit teratur dan kuat.

c.    Analisa dan interpretasi data

Adanya pergerakan janin dan bunyi jantung janin teratur dengan frekwensi denyut jantung janin(DJJ) 144 kali/ menit menujukkan bahwa janin dalam keadaan baik.  

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang adanya masalah potensial

LANGKAH  IV   TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang adanya masalah emergency.

LANGKAH  V   RENCANA TINDAKAN ASUHAN

A.   Tujuan:

1.    Kehamilan berlangsung normal

2.    Keadaan ibu dan janin baik

B.   Kriteria :

1.    Tidak ada komplikasi atau penyulit

2.    Tidak ada tanda-tanda bahaya dalam kehamilan

3.    Keadaan ibu baik dan kesadaran komposmentis

4.    TTV dalam batas normal

TD : 100/80 mmHg.

N   : 80^x/menit.

S   : 36,5 °C

P   : 20 ^x/menit

5.    Denyut jantung janin (DJJ) dalam batas normal 120-160x/i

6.    Pergerakan janin kuat dan teratur

C.   Rencana Tindakan (Intervensi)

1.    Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan.

Rasional :   Dengan   menjelaskan  tentang   hasil  pemeriksaan

maka ibu akan mengerti apa yang harus dan tidak harus dilakukan. Hal ini akan memotivasi ibu untuk melakukan tiap anjuran dokter atau bidan.

2.    Beri Health Education pada ibu tentang :

a.    Gizi seimbang bagi ibu hamil

Rasional : Kebutuhan gizi pada ibu hamil lebih dari biasanya   

karena digunakan untuk pertumbuhan dan perkem-

bangan janin serta persiapan masa laktasi.

b.    Istrahat yang cukup selama hamil

Rasional: Istrahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja jantung, melancarkan aliran  darah keseluruh organ tubuh dan meningkatkan oksigenasi ke uterus sehingga tidak terjadi Hipoksia pada janin.

c.    Personal hygiene

Rasional:Kebersihan diri sangat diperlukan selama kehamilan karena memberikan rasa nyaman pada ibu yaitu mengganti pakaian dalam ketika lembab atau basah dan dapat mencegah terjadi infeksi saluran kemih.

3.    Berikan penyuluhan kepada ibu tentang sembilan tanda bahaya kehamilan.

Rasional :  Dengan memberitahukan ibu tentang tanda bahaya kehamilan, ibu akan mengerti dan melaksanakan anjuran bidan sehingga jika mengalami salah satu dari tanda bahaya kehamilan itu dapat segera meminta pertolongan pada tenaga kesehatan.

4.    Ajarkan pada ibu tentang perawatan payudara

Rasional :   Menjaga kebersihan payudara terutama pada puting seta merangsang kelenjar-kelenjar air susu sehingga produksi ASI banyak dan lancar.

5.    Jelaskan pada ibu tentang cara menghitung pergerakan janin

Rasional:    Dengan   mengajarkan   ibu   menghitung   gerakan, maka  ibu  dapat  memantau sendiri kesehatan janin secara   objektif,  serta  meningkatkan  pengetahuan ibu tentang kehamilannya.

6.    Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ANC di Puskesmas 2 minggu kemudian bila ada keluhan

Rasional :  Diharapkan ibu mengerti dan bersedia untuk datang melakukan pemeriksaan dan kemajuan kehamilan ibu dan memantau keadaan ibu dan janin.

LANGKAH  VI   IMPLEMENTASI

Tanggal

1.    Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik.

2.    Memberikan Health Education (HE) kepada ibu tentang :

a.    Gizi : Mengonsumsi   makanan   yang    banyak   mengandung

protein, kalsium dan vitamin, seperti telur, ikan, tempe, tahu, sayuran berwarna hijau dan buah-buahan.

b.    Istrahat  yang  cukup : Tidur  minimal 1 jam  pada siang hari dan

minimal 7-8 jam pada malam hari.

c.    Personal Hygiene : Dapat mencegah masuknya kuman penyebab infeksi.

3.    Menjelaskan pada ibu tentang 9 Tanda tanda bahaya kehamilan seperti : Perdarahan dari jalan lahir, nyeri perut yang hebat, gangguan penglihatan, sakit kepala menetap, pergerakan janin berkurang, bengkak wajah dan tungkai, keluar air ketuban sebelum waktunya, demam mual muntah berlebihan, hipertensi anemia.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA  NY ”D”  GESTASI 32 MINGGU 4 HARI

TANGGAL 28 JANUARI 2015

Tanggal kunjungan    :        28 Januari 2015       Jam     : 17.15 WITA

Tanggal pengkajian   :        28 Januari 2015       Jam     : 17.20 WITA

DATA SUBJEKTIF (S)

1.    G_VI  P_IV  A_I.

2.    HPHT tanggal 11 Mei 2014.

3.    TP tanggal 18 Februari 2015.

4.    Umur kehamilan ± 9 bulan.

5.    Merasakan pergerakan janin sejak usia kehamilan 5 bulan.

6.    Tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat.

7.    Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter/ bidan.

DATA OBJEKTIF (O)

1.    HPT tanggal 18 Februari 2015.

2.    Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

3.    Berat badan                          :

a.    Sebelum Hamil            : 48 Kg

b.    Selama Hamil                : 50 Kg

4.    Tanda tanda vital dalam batas normal

a.    Tekanan Darah : 100 / 80 Mmhg

b.    Nadi                      :  80 kali /menit

c.    Suhu                    : 36,5^OC

d.    Pernapasan        : 20 kali /menit

5.    Ekspresi wajah ibu tampak ceria

6.    Konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus

7.    Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, tidak ada benjolan dan nyeri tekan.

8.    Abdomen : tampak  linea  nigra dan striae livide,  tidak ada  bekas operasi, tonus otot perut tampak kendor.

a.    Palapasi menurut Leopold

Leopold I              :  2 jbpx (35 cm)

Leopold II             :  Punggung Kanan (PUKI)

Leopold III            :  Presentase Kepala

Leopold IV           :  Bergeral dalam panggul (BDP)

b.    Auskultasi

DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada perut bagian kiri bawah dengan frekuensi (144 kali / menit).

9.    Ektremitas : Tidak ada oedema dan varices dilipatan tungkai dan lipatan paha, refleks patella positif (+) kiri dan kanan.

ASSESSMENT (A)

Diagnosa :  G_VI  P_IV  A_I,  gestasi   32  minggu  6 hari, letak memanjang

(PU-KI), presentase kepala, BDP,  intra uteri,  tunggal, hidup, keadaan ibu

baik, keadaan janin baik.

PLANNING (P)

Tanggal 28 Februari 2015 pukul : 17.30 wita

1.    Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik.

2.    Memberikan HE tentang pentingnya gizi seimbang, istirahat yang cukup, dan personal hygiene.  

Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya.

3.    Menjelaskan pada ibu tentang 9 Tanda tanda bahaya kehamilan seperti :

a.    Sakit kepala menetap

b.    Gangguan penglihatan

c.    Bengkak wajah dan tungkai

d.    Nyeri perut yang hebat

e.    Perdarahan dari jalan lahir

f.     Pergerakan janin berkurang

g.    Hipertensi

h.    Mual muntah berlebihan

i.      Ketuban pecah dini

4.    Mengajarkan pada ibu tentang perawatan payudara yang baik dan benar

Hasil :  Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan

5.    Penatalaksanaan pemberian tablet Fe, B complex dan Vitamin C

Hasil : -   Fe 1x1 sebanyak 10 tablet

-       B complex 3x1 sebanyak 10 tablet

-       Vitamin C 3x1 sebanyak 10 tablet

6.    Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ANC 2 minggu kemudian bila ada keluhan.

Hasil : Ibu bersedia datang kembali

PENDOKUMENTASIAN  HASIL  ASUHAN  KEBIDANAN  INTRANATAL PADA NY. “D”GESTASI 35 MINGGU 6 HARI DENGAN INPARTU

KALA I FASE AKTIF  DI BPS NURAENI, S.ST

TANGGAL 05-02- 2015

Tanggal Kunjungan   :        05 Februari 2015     Jam     : 09.30 WITA

Tanggal Pengkajian   :        05 Februari 2015     Jam     : 09.45 WITA

Tanggal Masuk BPS :        04 Februari 2015     Jam     : 07.25 WITA

Identitas Isteri/Suami

Nama                             :        Ny.”D” / Tn.”A”

Umur                             :        38 tahun / 41 tahun

Nikah/ lamanya           :        1 kali / ± 15 tahun

Suku   `                         :        Bugis

Agama                                   :      Islam

Pendidikan                   :       SMA / SMA

Pekerjaan                     :        IRT / Wiraswasta

Alamat                           :       Lonrae

DATA SUBJEKTIF (S)

1.    HPHT tanggal 11 Mei 2014.

2.    Kehamilan yang ke tiga

3.    Umur kehamilan ± 9 bulan.

4.    Tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat.

5.    Merasakan pergerakan janin sejak usia kehamilan ± 6 bulan.

6.    Merasakan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan darah dan lendir sejak tanggal 05 Februari 2015 Jam 04:45.

DATA OBJEKTIF (O)

1.    Kesadaran komposmentis

2.    HTP tanggal 18 Februari 2015.

3.    G_VII  P_V  A_I

4.    TTV :

a.    Tekanan Darah : 100 / 80 Mmhg

b.    Nadi                      :  80 kali /menit

c.    Suhu                    : 36,5^oC

d.    Pernapasan        : 22 kali /menit

5.    Palpasi Leopold

Leopold I     :  2 jbpx (35 cm)

Leopold II    :  Punggung Kanan (PUKI)

Leopold III   :  Presentase Kepala

Leopold IV  :  Bergeral dalam panggul (BDP)

Auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada perut bagian kiri bawah dengan frekuensi 135 kali / menit. His = 3x10 durasi > 45

6.    TFU x lingkar perut = 35x/144 = 3,6400 gram

7.    Genetalia : Tampak pelepasan lendir dan darah.

8.    Pemeriksan dalam pertama, jam 08.00 WITA

a.    Vulva dan vagina                          : Tidak ada kelainan

b.    Portio                                               : Lunak tipis

c.    Pembukaan                                    : 7 cm

d.    Ketuban                                          : Utuh ( + )

e.    Presentase                                     : Kepala

f.     Hadge                                              : H_III (2/5)

g.    Molase                                             : Tidak ada ( - )

h.    Penumbungan                              : Tidak ada ( - )

i.      Kesan Panggul                             : Normal

j.      Pelepasan                                      : Lendir dan darah

Tabel Observasi

Jam/Wita	DJJ	His	Tekanan Darah	Nadi
07:30	130x/i	3x10 durasi >40	120/80 mmHg	80
08:00	135x/i	3x10 durasi >40		80
08:30	135x/i	3x10 durasi >45		80
09:00	135x/i	3x10 durasi >45		80
09:30	140x/i	3x10 durasi >45	120/80 mmHg	80

ASSESMENT (A)

G _VII  P _VI  A_I , Gestasi 35 Minggu 6 Hari, Inpartu Kala I.

PENATALAKSANAAN (P)

1.    Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan

Hasil : Ibu mengerti

2.    Memberitahu ibu tentang penyebab nyeri

Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan

3.    Menganjurkan ibu untuk berbaring miring ke salah satu sisi

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

4.    Membimbing ibu tekhnik relaksai yaitu dengan menarik napas panjang.

Hasil : Ibu mau melakukannya

5.    Menganjurkan ibu untuk makan dan minum;

Hasil : Ibu mau melakukannya

6.    Mengobservasi DJJ

Hasil : 144x/i

7.    Menyiapkan partus set sesuai standar APN

8.    Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf.

KALA II

(PERSALINAN)

DATA SUBJEKTIF (S)

1.    Nyeri perut semakin kuat dan timbul lebih sering dan lebih lama

2.    Adanya dorongan kuat untuk meneran

3.    Adanya tekanan anus merasa ingin BAB

DATA OBJEKTIF    (O)

1.    Perineum menojol

2.    Vulva dan anus membuka

3.    Pemeriksaan dalam (VT), jam 09.25 WITA ;

a.    Keadaan vulva dan vagina         : -

b.    Keadaan porsio                             : Tidak teraba adanya kelainan

c.    Pembukaan                                    : Lengkap

d.    Ketuban                                          : Jernih

e.    Presentase                                     : Kepala UUK

f.     Hadge                                              : H_IV

g.    Penumbungan                              : Tidak ada ( - )

h.    Molase                                             : ( - )

i.      Kesan panggul                              : Normal

j.      Pelepasan                                      : Lendir dan darah

4.    His 5x10 menit durasi 40-45 detik

5.    DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur 104 x / menit

6.    Tampak ibu ingin meneran

ASSESMENT (A)

Perlangsungan Kala II, keadaan ibu baik.

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 04 Februari 2015 Jam 07:40 Wita.

1.    Melihat adanya tanda dan gejala kala II

Hasil : Terlihat gejala tanda kala II dengan adanya dorongan untuk meneran, tekanan pada perineum menonjol, vulva membuka.

2.    Menyiapkan alat dan meyiapkan diri

Hasil : -   Bak partus berisi 1 ½ pasang handscon

-       Gunting tali pusat, 1 buah kateter logam, 2 buah klem

-       Kasa steril, duk steril, penghisap lender

-       Betadine

-       1 buah nierbak

-       Pakaian ibu dan bayi, gurita ibu dan sarung

3.    Memakai celemek

4.    Mencuci tangan dengan teknik steril dengan menggunakan sabun dan mencuci tangan dibawah air yang mengalir, keringkan tangan dengan handuk.

5.    Memakai sarung tangan

6.    Mengisi spoit dengan oxy 10 unit dengan teknik 1 tangan

7.    Membersihkan vulva dan perineum

8.    Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap

9.    Mencelupkan tangan kedalam larutan clorin 0,5% kemudian direndam terbalik selama 10 menit.

10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi uterus berhenti.

Hasil : 104x/i

11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.

12. Meminta bantuan keluarga untuk mendampingi ibu

13. Melakukan pimpinan meneran pada saat ibu mempunyai dorongan meneran dan menganjurkan ibu untuk istirahat  jika his tidak ada.

14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, menjangkau atau mengambil posisi aman jika belum merasa adanya dorongan meneran.

15. Meletakkan 1/3 bagian duk steril dibawah bokong ibu

16. Meletakkan kain bersih diatas perut ibu jika kepala telah membuka dengan diameter 5-6 cm.

17. Memakai sarung tangan DTT

18. Memimpin persalinan, menyokong perineum dan menahan puncak kepala.

19. Memeriksa apakah ada lilitan tali pusat

20. Menunggu kepala dan menunggu putaran paksi luar

21. Melahirkan

22. Melahirkan badan bayi dengan sanggah

23. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi

luar secara spontan.

24. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.

25. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas.

26. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)

27. Melakukan penilaian selintas :

a.    Apakah bayi menangi kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan?

b.    Apakah bayi bergerak aktif ?

28. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.

29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).

30. Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong  isi  tali  pusat  ke arah  distal (ibu) dan jepit kembali tali

pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.

31. Mengeringkan tubuh bayi nulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu.

32. Bayi lahir spontan, bernafas dan menangis kuat dengan jenis kelamin laki-laki (♂) dengan BB: 2,7 kg; PB: 49 cm.

KALA III

(PENGELUARAN KALA URI)

DATA SUBJEKTIF (S)

1.    Mulas pada perut bagian bawah

2.    Ibu senang dengan kelahiran bayinya

DATA OBJEKTIF (O)

1.    Kontraksi uterus baik, keras dan bundar

2.    TFU setinggi pusat

3.    Perdarahan ± 100 cc

4.    Tali pusat memanjang

ASSESMENT (A)

Perlangsungan Kala III pengeluaran uri

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 04 Februari 2015

33. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah doroskrainal.

34. Melahirkan plasenta dengan cara menegangkan kearah bawah dan atas.

Hasil : Plasenta diregangkan

35. Menjemput tali pusat dan memutar searah jarum jam

Hasil : Plasenta dijemput dan plasenta lahir lengkap

36. Melakukan masase uterus

Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik

37. Memeriksa apakah plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap

38. Memasukkan plasenta kedalam kantong plastik

Hasil : Plasenta dimasukkan kedalam kantong plastik

39. Memeriksa pengeluaran darah

KALA IV

(PEMANTAUAN)

DATA SUBJEKTIF (S)

1.    Ibu merasa lelah setelah persalinan

2.    Nyeri pada perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF    (O)

1.    Plasenta lahir dengan selaput terpilin

2.    Kontraksi uterus keras dan baik

3.    Ibu tampak lelah

4.    Kehilangan darah  ± 20 cc

ASSESMENT (A)

Perlangsungan Kala IV

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 05 Februari 2015

40. Memeriksa apakah adanya robekan jalan lahir

Hasil : Tidak ada robekan

41. Memastikan kontraksi uterus baik

Hasil : Terasa keras dan bundar

42. Membersihkan sarung tangan dengan larutan klorin 0,5%

Hasil : Sarung tangan dicelup dalam larutan klorin 0,5%

43. Membungkus tali pusat dengan kasa steril

Hasil : Tali pusat telah dibungkus

44. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.

Hasil : Bayi melakukan inisiasi menyusui dini

45. Menilai kontraksi uterus 2-3 x dalam 10 menit setiap 15 menit pada jam 1

46. Menganjurkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi

47. Mengevaluasi pengeluaran darah

48. Memeriksa TTV dan kandung kemih setiap 15 menit

Hasil: TD : 120/80 mmHg

            N  : 80x/i

            S  : 36,5^oC

            P  : 24x/i

49. Memeriksa  kembali  bayi  untuk  memastikan  bahwa bayi bernafas

dengan baik, suhu tubuh normal.

50. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi.

51. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.

52. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum.

Hasil : Ibu telah makan

53. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral.

54. Merendam peralatan alat-alat kedalam larutan klorin

55. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DDT.  Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai memakai pakaian bersih dan kering.

56. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.

57. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan   merendamnya    dalam larutan klorin 0,5%

58. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

59. Melengkapi partograf.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM PADA Ny. ”D“ DENGAN NYERI  PERINEUM  HARI  I

DI BPS NURAENI, S.ST 

Tanggal kunjungan    :        05 Februari 2015     Jam     : 09.30 WITA

Tanggal pengkajian   :        05 Februari 2015     Jam     : 09.45 WITA

Identitas Isteri/Suami

Nama                             :        Ny.”D”   / Tn.”A”

Umur                             :        38 tahun / 41 tahun

Nikah/ lamanya           :        1 kali / ± 15 tahun

Suku   `                         :        Bugis

Agama                                   :      Islam

Pendidikan                   :       SMA / SMA

Pekerjaan                     :        IRT / Wiraswasta

Alamat                           :       Lonrae

DATA SUBJEKTIF (S)

1.    Melahirkan tanggal 05 Februari 2015

2.    Nyeri pada daerah perineum

3.    Medapatkan jahitan pada jalan lahir

4.    Ibu merasa kelelahan

5.    ASI masih sedikit

DATA OBJEKTIF (O)

1.    Kesadaran komposmentis

2.    TFU 1 jrbpst

3.    Kontraksi uterus teraba keras dan bundar

4.    Pengeluaran lochia rubra (warna darah merah segar)

5.    Terdapat luka jahitan perineum dengan benang catgut dan masih tampak basah dengan ditutupi kasa betadine.

6.    Adanya nyeri tekan perineum

7.    Ekspresi wajah meringis bila bergerak

8.    ASI belum lancar

9.    Luka perineum masih basah

10. Tanda-tanda vital

TD       : 100/80 mmHg

N         : 82 x/menit

S         : 36,8^oC

P         : 22 x/ menit

ASSESMENT (A)

Diagnosa                   : Post partum hari I dengan nyeri luka perineum

Masalah potensial   : Terjadinya infeksi perineum

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 05 Februari 2015

1.    Menjelaskan apa yang akan dilakukan pada pasien agar pasien dapat menerima tindakan yang akan dilakukan.

Hasil : Ibu mengerti apa yang akan dilakukan

2.    Menjelaskan penyebab nyeri yaitu karena adanya jaringan di perineum yang terputus.

Hasil : Ibu mengerti penyebab dari nyeri

3.    Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mugkin (on demand)

Hasil   : Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan

4.    Menganjurkan ibu untuk :

a.    Personal hygiene dengan mandi 2x sehari, sikat gigi, mengganti pakaian kotor, dan mengganti pembalut setiap kali basah atau kotor.

b.    Vulva hygiene dengan membersihkan vulva kemudian mengkompres luka dengan kasa betadine selanjutnya memakai duk bersih.

5.    Memberikan HE tentang:

a.    Mengkonsumsi gizi yang seimbang seperti nasi, ikan, tempe, sayuran, buah-buahan dan minuman seperti air putih dan susu

b.    Istirahat yang cukup dan tidur agar merasa nyaman yaitu:

Tidur siang : 1-2 jam

Tidur malam : ± 8 jam

6.    Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas dalam dan mengisi paru-paru dengan udara kemudian perlahan-lahan udara dihembuskan sambil membiarkan tubuh menjadi kendor.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.

7.    Mengobservasi  TTV

Hasil                           : TD :  120//80 mmHg

                                       N  :  80 x/menit

                                       S   :  36,8 ^oC

                                       P   :  22 x/menit

8.    Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan berjalan diruangan.

Hasil   : Ibu mau melaksanakan anjuran yang di berikan

9.    Penatalaksanaan pemberian obat-obatan.

Hasil :

a.    Asam fenamat 3x1

b.    Amoxicilin 3x1

c.    Vit A 1x1, tablet fe 1x1

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM PADA Ny.”D“ DENGAN NYERI  LUKA  PERINEUM  PADA

HARI KE II KUNJUNGAN RUMAH

Tanggal kunjungan    :        05 Februari 2015     Jam     : 09.30 WITA

Tanggal pengkajian   :        05 Februari 2015     Jam     : 09.45 WITA

DATA SUBJEKTIF (S)

1.    ASInya lancar dan kuat menyusui

2.    Masih ada darah keluar dari jalan lahir

3.    BAB dan BAK lancar

DATA OBJEKTIF (O)

1.    Keadaan umum  ibu baik

2.    Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

3.    Pengeluaran lochia rubra

4.    Tanda-tanda vital:

TD       : 120/70 mmhg

N         : 80 x / menit

S         : 36,8^o C

P         : 22 x/menit

ASSESMENT (A)

Post partum hari kedua

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 06 Februari 2015

1.    Mengukur tanda-tanda vital.

Hasil :

TD : 120/70 mmhg

N   : 80 x/menit

S   : 36,9^oC

P   : 22 x/menit

2.    Memberikan HE tentang cara perawatan payudara dan cara memandikan bayi

Hasil   : Ibu mengerti tentang perawatan  payudara

3.    Mengobservasi TFU

Hasil : TFU 2 jari bawah pusat

4.    Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene

Hasil : Ibu bersedia melakukannya

5.    Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin (on demand) agar kebutuhan bayi terpenuhi.

Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya

6.    Menganjurkan ibu untuk rajin minum obat yang telah diberikan

Hasil : Ibu mengerti

7.    Mendiskusikan kepada ibu kapan saat tepat untuk melakukan KB

Hasil: Ibu sudah mengetahui kapan saat ber KB

PENDOKUMENTASIAN  HASIL  ASUHAN  KEBIDANAN KOMPREHENSIF POST PARTUM PADA HARI KE III

KUNJUNGAN RUMAH PASIEN

Tanggal kunjungan    :        05 Februari 2015     Jam     : 09.30 WITA

Tanggal pengkajian   :        05 Februari 2015     Jam     : 09.45 WITA

DATA SUBJEKTIF (S)

1.    ASI ibu lancar

2.    Ada pengeluaran darah dari jalan lahir

3.    Sudah BAK dan BAB

DATA OBJEKTIF (O)

1.    Keadaan umum ibu baik

2.    Kesadaran komposmentis

3.    Tanda- tanda vital   

- TD     : 100/80 mmhg

- N       : 80 x/menit

- P       : 36,5^oC

- S       : 22 x/menit

4.    Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

5.    Pengeluaran lochia rubra dari jalan lahir

ASSESMENT (A)

Post partum hari ke tiga

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 05-02-2015, Jam 09:50

1.    Mengobservasi tanda-tanda vital.

Hasil :

-          TD : 100/80 mmhg

-          N   : 80 x/menit

-          S   : 36.5 °C

-          P    : 22 x/menit

2.    Menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan bergizi seperti yang mengandung karbohidrat, protein, dan vitamin.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

3.    Mengukur  TFU

Hasil : TFU 3 jari bawah pusat

4.    Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin (on demand) agar kebutuhan bayi terpenuhi.

Hasil : Ibu sudah melakukannya

5.    Mengkaji tingkat nyeri sebagai indicator untuk menilai perubahan dari keluhan ibu.

Hasil : Ibu merasakan nyeri ringan pada jalan lahir

6.    Menganjurkan ibu untuk sesering mungkin mengganti pakaian dalam atau pembalut tiap kali basah atau lembab

Hasil : Ibu mengerti dan telah melakukannya

                           

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA

BAYI  NY “D” DENGAN BCB/SMK/PBK

TANGGAL 05 FEBRUARI 2015

Tanggal kunjungan    :        05 Februari 2015     Jam     : 09.30 WITA

Tanggal pengkajian   :        06 Februari 2015     Jam     : 09.45 WITA

IDENTITAS BAYI

Nama                                                 : By. ”D”

Tempat tanggal lahir           : Lonrae, 05 Februari 2015

Umur                                      : 1 hari

Jenis Kelamin                      : ♂ (Laki-laki)

Anak ke                                 : 5 (Lima)

IDENTITAS IBU/AYAH

Nama                                      : Ny.”D”   / Tn.”A”

Umur                                      : 38 tahun / 41 tahun

Nikah/ lamanya                    : 1 kali / ± 15 tahun

Suku   `                                  : Bugis

Agama                                          : Islam

Pendidikan                           : SMA / SMA

Pekerjaan                              : IRT / Wiraswasta

Alamat                                   : Lonrae

DATA SUBJEKTIF (S)

1.  G_VII  P_V  A_I

2.    HPHT tanggal 11 Mei 2014

3.    Melahirkan seorang bayi laki-laki pada tanggal 05 Februari 2015 Jam 09.30 WITA dengan spontan

4.    Mengkonsumsi Fe selama kehamilannya

DATA OBJEKTIF (O)

1.    HTP tanggal 18 Februari 2015

2.    Bayi lahir dengan jenis kelamin laki-laki (♂) pada tanggal 05 Februari 2015 Jam 09.30 WITA dengan spontan

3.    Bayi lahir segera menangis dengan BBL 2700 gram, PBL 49 cm,

4.    Tali pusat masih basah dan terbungkus kasa steril

5.    Alat genetalia : Tampak stratum dan anus.

6.    Nilai apgar score 8/19

ASSESMENT (A)

1.    Masalah aktual         : BAB/SMK/PBK, keadaan bayi baik.

2.    Masalah potensial   : Potensial   terjadinya   infeksi   tali  pusat  dan

  kehilngan suhu tubuh.

PLANNING (P)

Tanggal 05 Februari 2015

1.    Mengajarkan ibu tentang perawatan tali pusat

Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan

2.    Menganjurkan ibu agar tidak membungkus tali pusat dengan keadaan basah.

Hasil : Ibu mengerti

3.    Menghangatkan bayi dengan cara membedong

Hasil : Keadaan suhu bayi normal

4.    Menganjurkan ibu untuk mengganti pakaian bayi tiap kali basah atau tiap kali bayi BAB atau BAK.

Hasil : Ibu mau melakukannya

5.    Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya ASI Eksklusif pada bayi karena memberikan ASI Eksklusif sangat bermanfaat bagi pertumbuhan dan perkembangan bayi.

Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan

6.    Memberitahu ibu tentang tanda-tanda infeksi tali pusat seperti mera, bengkak dan bernanah.

Hasil : Ibu mengerti.

.

PENDOKUMENTASIAN    HASIL    ASUHAN    KEBIDANAN

PADA BAYI  Ny.“D” HAR II KUNJUNGAN KE II

TGL 06 FEBRUARI 2015

DATA SUBJEKTIF (S)

1.    Hari ke II setelah melahirkan

2.    Menyusui bayinya sesering mungkin

3.    Refleks mengisap bayi kuat

4.    Bayi BAK 4-5 kali / hari

5.    Bayi BAB 2 kali / hari

6.    Mengganti popok bayinya tiap kali basah

DATA OBJEKTIF (O)

1.    Berat badan : 2700 gram

2.    Suhu              : 36,5^oC

3.    Pernapasan : 45x/i

4.    Nadi                : 140x/i

5.    Tali pusat masih basah dan terbungkus kasa steril

ASSESMENT (A)

Neonatal hari ke II, potensial terjadinya hipotermi.

PLANNING (P)

Tanggal 06 Februari 2015

1.    Mengobservasi tanda-tanda vital bayi

Hasil : -   S : 36,5^oC

-       P : 45x/i

-       N : 140x/i

2.    Memandikan bayi dengan menggunakan air hangat dan langsung mengeringkan bayi dengan handuk kering untuk mencegah hipotermi

3.    Merawat tali pusat dengan cara membungkus dengan kasa steril

4.    Mempertahankan suhu tubuh bayi dengan membungkus bayi dengan cara dibedong.

Hasil : Bayi hangat dan suhu tubuh normal

5.    Memberikan bayi kepada ibunya untuk disusui agar bayi dapat asupan ASI.

Hasil : Bayi telah disusui

PENDOKUMENTASIAN    HASIL    ASUHAN    KEBIDANAN

PADA BAYI  Ny.“D” HAR III KUNJUNGAN KE III

TGL 07 FEBRUARI 2015

DATA SUBJEKTIF (S)

1.    Hari ke III setelah melahirkan

2.    Telah menyusui bayinya sesering mungkin

3.    Refleks mengisap bayi kuat

4.    ASI ibu telah ada

5.    Bayi BAK 4-5 kali / hari

6.    Bayi BAB 2 kali / hari

7.    Mengganti popok bayinya tiap kali basah

DATA OBJEKTIF (O)

1.    Berat badan : 2700 gram

2.    Suhu              : 36,8^oC

3.    Pernapasan : 46x/i

4.    Tali pusat masih basah dan terbungkus kasa steril

ASSESMENT (A)

Neonatal hari ke III, potensial terjadinya infeksi tali pusat

PLANNING (P)

Tanggal 07 Februari 2015

1.    Mengobservasi tanda-tanda vital bayi

Hasil : -   S : 36,8^oC

-       P : 46x/i

2.    Merawat tali pusat dengan cara membungkus dengan kasa steril

Hasil : Tali pusat telah dubungkus dengan kasa steril

3.    Menganjurkan ibu untuk mengganti pakaian bayi tiap kali basah atau lembab.

Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya

4.    Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin (on demand) agar kebutuhan bayi terpenuhi.

Hasil : Ibu sudah melakukannya

5.    Memberitahu ibu tentang tanda-tanda infeksi tali pusat seperti mera, bengkak dan bernanah.

Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA  PADA NY “D” DENGAN AKSEPTOR KB SUNTIK PRO

TANGGAL 8 APRIL 2014

Tanggal Kunjungan                        : 8 April 2014, jam 10.25 WITA

Tanggal Pengkajian                        :           8 April 2014, jam 10.30 WITA

Identitas Isteri/Suami

Nama                                     : Ny.”D”   / Tn.”A”

Umur                                      : 38 thn / 41 thn

Nikah/ lamanya                    : 1 kali / ± 15 tahun

Suku              `                                   : Bugis

Agama                                   : Islam

Pendidikan                            : SMA / SMA

Pekerjaan                              : IRT / Wiraswasta

Alamat                                    : Lonrae

DATA SUBJEKTIF (S)

1.    Melahirkan tanggal 05 Februari 2015 Jam 09.30 Wita

2.    Post Partum Hari Ke 40

3.    Bayi sudah menyusu aktif da kuat

4.    Menjadi akseptor KB atas dukungan suami

5.    Tidak ada riwayat penyakit menular

6.    Belum mengetahui manfaat dan kerugian dari KB suntik depo progestin.

DATA OBJEKTIF (O)

1.    Keadaan umum baik, kesadaran komposmentis.

2.    Ekspresi wajah ibu nampak cemas

3.    BB : 52 kg

4.    Tanda-tanda vital

TD                                        :  100/80 mmHg

Nadi                                    :  80x/menit

Suhu                                   :  36 ºC

Nafas                                  :  22x/menit

5.    Tidak ada massa atau nyeri tekan pada payudara

6.    Tidak teraba adanya massa diabdomen

7.    Tidak ada varices pada tungkai bawah

8.    Ibu serius mendengar tentang adnya efek samping kegagalan KB

ASSESMENT (A)

      Akseptor suntikan 3 bulan (depoprogestin) dengan kecemasan.

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal

1.    Menyambut ibu dengan senyum, salam dan sapa agar ibu merasa nyaman sebelum menerima penjelasan dari bidan.

Hasil : Ibu disambut dengan ramah

2.    Memgidentifikasi klien pada kartu status peserta KB dengan lengkap   dan   sesuai   karena   kartu   peserta   KB   akan menjadi

pegangan ibu tidak lupa terhadap tanggal suntik ulangnya.

Hasil : Klien dapat menggunakan alat kontrasepsi hormonal (suntik 3 bulan)

3.    Memberikan penjelasan tentang keuntungan dan kerugian suntik depoprogestin.

Keuntungan depoprogestin:

a.    Sangat efektif

b.    Pencegahan kehamilan jangka panjang

c.    Tidak berpengaruh pda hubungan suami istri

d.    Tidak mengandung estrogen sehingga tidak berdampak serius terhadap penyakit jantung dan gangguan pembekuan darah

e.    Tidak berpengaruh terhadap ASI

f.     Sedikit efek samping

g.    Klien tidak perlu menyimpan obat suntik

h.    Dapat digunakan oleh perempuan usia 35 tahun sampai premenopause

i.      Membantu mencegah kanker endometrium dan kehamilan eksotik

j.      Menurunkan kejadian penyakit jinak payudara dan penyakit radang panggul.

Sedangkan keterbatasan KB suntik depo progestin yaitu :

a.    Sering ditemukan gangguan haid seperti :

1)    Siklus haid yang memendek dan memanjang

2)    Pendarahan yang banyak dan sedikit

3)    Pendarahan yang tidak teratur,pendarahan bercak (spotting)

4)    Tidak haid sama sekali

b.    Klien sangat tergantung pada tempat sarana pelayanan kesehatan (harus kembali untuk suntik)

c.    Tidak dapat dihentikan sewaktu-waktu sebelum suntik berikut

d.    Permasalahan berat badan merupakan efek sampng tersering

e.    Tidak terjamin perlindungan terhadap penularan infeksi menular seksual, hepatitis B, atau infeksi HIV.

f.     Terlambatnya kembali kesuburan karena terjadinya kerusakan atau kelainan organ genetalia, melainkan karena belum habisnya pelepasan obat suntik dari ototnya (tempat suntikan)

g.    Pada gangguan jangka panjang, sangat sedikit menurunkan libido

h.    Gangguan emosi (jarang), sakit kepala, jerawat.

Hasil : Ibu mengerti tentang hal yang disampaikan

4.    Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengemukakan masalah  agar klien merasa lega, dan memberikan dukungan pada ibu agar tetap bermotivasi untuk menjadi akseptor KB suntik.

Hasil : Ibu merasa senang dan ekspresi wajah ceria setelah mendengar penjelasan dari bidan.

5.    Melakukan informed consent sebelum menyuntik

Hasil :   Ibu sudah setuju disuntik dengan suntikan 3 bulan

6.    Melakukan penyuntikan KB suntikan depoprogestin 3 bulan pada ibu dengan cara intramuskuler serta menganjurkan ibu tidak menggosok bekas penyuntikan setelah disuntik agar efektifitas obat KB tidak berkurang.

Hasil : Penyuntikan telah dilakukan.

7.    Memberitahu ibu tentang tanggal suntikan ulangnya

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia datang kembali

8.    Memotivasi klien untuk tetap menjadi akseptor KB untuk mencegah kehamilan yang tidak diinginkan

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran yang disampaikan