ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN GANGGUAN SYSTEM INTEGUMEN
“LUKA BAKAR GRADE II”
OLEH :
SURIADI SUTERJO
NIM : 15 14201 060
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
PRIMA BONE
|
2017
ASUHAN
KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN GANGGUAN
SISTEM
INTEGUMEN COMBUSTIO (LUKA BAKAR)
GRADE II
DENGAN LUAS 32%
A.
Pengkajian
1.
Identitas
a.
Nama :
Tn. Y
b.
Umur :
49 tahun
c.
Jenis kelamin : Laki-laki
d.
Status perkawinan : Kawin
e.
Pendidikan : SMA
f.
Pekerjaan : Wiraswasta
g.
Agama : Islam
h.
No. Medrek : -
i.
Tgl. Masuk : 17-04-2017
j.
Tgl. Pengkajian : 18-04-2017
k.
Diagnosa medis : Combustio Grade II luas 32%
l.
Alamat : Watampone
2.
Identitas Penanggung Jawab
a.
Nama :
Ny. A
b.
Umur :
36 tahun
c.
Jenis kelamin : Perempuan
d.
Pendidikan : SMP
e.
Hub. dengan klien : Isteri
f.
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g.
Alamat : Watampone
3.
Riwayat Penyakit
a.
Keluhan utama : Panas, pedih dan
nyeri pada area luka bakar
P (Paliatif/Profocative): Nyeri dirasakan saat klien bergerak
Q (Quantity): Klien mengatakan
sakitnya seperti tertusuk-tusuk.
R (Regio) : Nyeri dirasakan pada
daerah dada dan
bahu kanan serta bagian amputasi
S (Scale): skala sedang
5
T (Time): Hilang timbul dengan durasi ± 10-15 mnt
b.
Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke IGD pada tanggal 17 April jam 16.30
WIB dengan keluhan terkena air panas. Luka bakar pada tangan kanan dan kiri, perut
dan dada, kaki kanan dan kiri. Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh
nyeri dan panas pada daerah luka, sperti ditusuk-tusuk di daerah luka, nyeri
saat digerakkan.
c.
Riwayat penyakit dahulu
Klien dan keluarga mengatakan tidak pernah mengalami
luka bakar sebelulmnya dan klien belum pernah dirawat di RS karena keluhan
lain.
d.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami luka bakar sebelumnya dan tidak ada penyakit keturunan lainnya.
Gbr. Genogram
 |
|||
 |
|||
|
|
|
|
Keterangan :
:
Laki-laki :
Klien
: Perempuan :
Tinggal serumah
:
Meninggal :
Hubungan sedarah
: Menikah :
Keturunan
? : Tidak diketahui
e.
Riwayat Aktivitas Sehari-hari
|
No
|
Kebutuhan
|
Sebelum Sakit
|
Setelah Sakit
|
|
1
|
Nutrisi
a.
BB/TB
b.
Diet
c.
Kemampuan
-
Mengunyah
-
Menelan
-
Bantuan total/
sebagian
d.
Frekuensi
e.
Porsi makan
f.
Makanan yang
menimbulkan alergi
g.
Makanan yang
disukai
|
49 kg / 165 cm
Nasi
Baik
Baik
Mandiri
3 x / hari
1 piring
Tidak ada
Sayuran
|
Tidak di ukur
Nasi
Baik
Baik
Total
3x/hari
1 porsi
Tidak ada
Semua makanan disukai
|
|
2
|
Cairan
a.
Intake oral
(jenis cairan, jumah dalam cc ... /hari)
b.
Intravena (jenis
cairan, jumlah per hari)
c.
Output
Jenis dan jumlah cc … /hari
|
Air putih / mineral
± 1500 cc/hari
-
Urine + lwl
± 1600 cc/hari
|
-
RL
2000 cc/hari
± 1800 cc/hari
|
|
3
|
Eliminasi
a.
BAB
-
Frekuensi
-
Konsistensi
-
Warna
-
Keluhan
-
Bantuan total/ sebagian
b.
BAK
-
Frekuensi
-
Konsistensi
-
Warna
-
Keluhan
-
Bantuan total/ sebagian
|
1-2x/hari
Padat
Kuning
Tidak ada
Mandiri
5 x /hari
Cair
Kuning jernih
Tidak ada
Mandiri
|
1x/hari
Padat
Kuning
Tidak ada
Total
Dipasang DC
Cair
Kuning jernih
Tidak ada
Tidak ada
|
|
4
|
Istirahat
a.
Lama tidur
b.
Kesulitan memulai
tidur
c.
Gangguan tidur
d.
Kebiasaan sebelum
tidur
|
± 7 jam
Tidak ada
Tidak ada
Berdoa
|
5-6 jam
Ada, nyeri pada
daerah luka bakar
Ada, nyeri pada
daerah luka bakar
Berdoa
|
|
5
|
a.
Mandi
-
Frekuensi
-
Bantuan total/ sebagian
-
Kebiasaan mandi
b.
Gosok gigi
c.
Cuci rambut
d.
Gunting kuku
e.
Ganti pakaian
|
2 x /hari
Mandiri
Pagi + sore hari
2 x /hari
1 x /minggu
1 x /minggu
2 x /hari
|
-
-
-
-
-
-
-
|
|
6
|
Aktivitas fisik
a.
Mobilisasi fisik
b.
Olahraga
c.
Rekreasi
|
Aktif
Jarang dilakukan
Kadang-kadang
|
Bed rest
Tidak
Tidak
|
4.
Data Psikologis
a. Gambaran diri
Klien mengatakan lukanya akan
sembuh dan ingin pulang.
b. Peran diri
Klien seorang seorang pasien di
unit perawatan 3A dan klien pun
kooperatif terhadap proses
keperawatan yang diberikan.
c. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh
dan ingin beraktifitas kembali seperti sedia kala.
d. Harga diri
Klien tidak merasa malu dengan
perawat yang baru dilihatnya.
e. Identitas diri
Klien seorang ayah dengan 2 orang
anak. Sehari-hari klien bekerja
sebagai wiraswasta.
5.
Data Sosial
a. Hubungan klien dengan keluarganya baik, terlihat
selama dirawat keluarga selalu menemani klien. Hubungan klien dengan perawat
dan dokter cukup kooperatif.
b. Kemampuan klien dalam berkomunikasi baik, dibuktikan
dengan klien selalu menjawab pertanyaan dengan ramah.
c. Saat dirawat biaya klien dibantu oleh anak-anaknya.
6.
Data Spiritual
Keinginan klien untuk sembuh tinggi
dan percaya pada pengobatan, klien selalu berdoa untuk kesembuhannya dan
didukung oleh keluarganya. Dalam
menjalankan ibadah sholat klein dibantu oleh keluarga sesuai kemampuannya
dengan cara berbaring.
7.
Pemeriksaan Fisik
a.
Keadaan umum
Kesadaran :
Compos mentis (E4 M6 V5)
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Pulse : 98 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Temperatur : 37,5 0C
Kesadaran : compos mentis
GCS
: 15 (E4, M6,
V5)
b.
System kardiovaskuler
-
Inspeksi
: Sesak
(-), sianosis (-), konjungtiva anemis, klien tidak mengalami keringat dingin,
clubbing finger (-).
-
Palpasi
: Nadi 88 x/menit reguler, kedalaman dangkal dan kuat, irama regular,
peningkatan JVP (-).
-
Auskultasi
: Irama
bunyi jantung reguler, suara lub dub (SI - S2 timbul akibat penutupan katup
trikuspidalis dan mitralis).
c.
Sistem pernapasan
-
Inspeksi
è Hidung : Lubang hidung bersih, tidak terpasang alat, pernapasan,
cuping hidung tidak ada, fungsi penciuman baik dan dapat membedakan bau, tidak
ada secret, tidak tampak pengeluaran darah dari hidung.
è Dada : Pergerakan saat inspirasi dan ekspirasi dada
seimbang, terdapat luka bakar, frekuensi napas
28x/menit
-
Palpasi
è Hidung : Tidak teraba benjolan
è Dada : Pengembangan dada simestris
-
Auskultasi : Suara napas vesikuler dan broncovasikuler, ronchi
tidak ada, wheezing tidak ada, crackles tidak ada.
-
Perkusi : Dada bunyi resonance, irama teratur
d.
Sistem pencernaan
-
Inspeksi
Mulut
-
Bibir
: Lembab,
sianosis tidak ada, edema tidak ada
-
Gigi
: Rapih, tidak ada caries, gigi lengkap
-
Gusi
: Tidak
bengkak, tidak berdarah, tidak ada lesi, warna merah muda
-
Lidah
: Bersih,
tidak ada lesi, tidak ada radang
Fungsi
pengecap dapat membedakan rasa, bau mulut tidak ada, mual muntah tidak ada.
-
Tonsil
tidak ada pembengkakan
Abdomen
-
Datar
(supel), tidak ada acites
-
Kulit
abdomen, terdapat luka bakar, beberapa bulla sudah pecah dan berair.
-
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan di
epigastrium, tidak ada nyeri tekan pada
kuadran kanan dan kiri
bawah, hepatomegali tidak ada.
-
Auskultasi
Bising usus 9 x/menit
-
Perkusi
Bunyi lambung nyaring (tympani)
e.
Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pertumbuhan sesuai
usia.
f.
System integument
-
Inspeksi
§
Rambut : Warna hitam,
tidak rontok, kulit kepala bersih, distribusi rambut menyebar merata.
§
Kulit : Warna sawo
matang, terdapat luka bakar pada tangan, kaki, dada dan perut.
§
Kuku :
Agak kehitaman dan pendek
-
Palpasi
Suhu akral hangat.
g.
Sistem genitourinaria
-
Inspeksi
warna urine kuning dan jernih, berkemih dengan bantuan
pispot
-
Palpasi
Tidak teraba pembesaran atau masa di daerah kandung
kemih.
h.
Sistem persyarafan
-
NI
(olfaktorius) : Klien dapat membedakan bau.
-
NII
(optikus) : Ketajaman penglihatan baik.
-
NIII
(okulomotoriusj, NIV (troklearis), NVI (abdusen) : Pupil bereaksi terhadap cahaya
(miosis), ukuran pupil normal, isokor kanan dan kiri, bola mata dapat mengikuti
objek, refleks kornea positif, nistagmus tidak ada.
-
NV
(trigeminus) : Klien dapat mengunyah dan menggigit makanan dengan baik, klien
dapat merasakan ketika wajah klien disentuh dengan tangan pemeriksa.
-
NVII
(fasialis) : Klien dapat mengangkat dahi, dapat menutup dan membuka mata, dapat
mengembangkan pipi, dapat mengerutkan dahi, dapat mengangkat alis.
-
NVIII
(akustikus): Klien menyahut bila namanya dipanggil.
-
NIX
(gosoparingeal): Klien dapat membuka mulut.
-
NX
(vagus): Klien bisa menelan
-
NXI
(aksesorius) : Klien dapat menggerakkan kepala ke kiri dan ke kanan, dapat
mengangkat bahu.
-
NXII
(hipoglous) : Klien dapat menjulurkan lidah.
i.
System musculoskeletal
-
Inspeksi
§ Bentuk/postur tubuh normal, terpasang infus di tangan
kiri, tidak ada oedem di ekstremitas bawah maupun atas.
§ Pergerakan ekstremitas kanan dan kiri atas dan bawah
kurang baik karena terdapat luka bakar.
-
Palpasi
|
Kekuatan otot
|
5
|
5
|
|
5
|
5
|
§ Ekstremitas kanan/kiri atas bawah skala kekuatan otot
5 :
Gerakan
normal penuh menentang gravitasi dengan kekuatan penahanan penuh.
8.
Data penunjang
1)
Laboratorium
|
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Nilai Normal
|
|
HEMATOLOGY
Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
KARBOHIDRAT
GD sewaktu
FAAL GINJAL
Ureum
Kreatinin
ELEKTROLIT
Na
K
Ca
|
8,2
10,8
625
30
163
49
0,65
136
3,3
1,16
|
12-16 gr%
4,0-10,0 UL
140-400
10’3/UL
P : 35-45%
L : 40-50%
76-110
mg/dl
15-45 mg/dl
P : 0,5-0,9
mg/dl
L :
0,7-1,20 mg/dl
137-147
mmol/L
3,6-5,4 mmol/L
1,15-1,9
mmol/L
|
2)
Pemeriksaan gambar
§
Rontgent
-
Thorax foto
o
Cor :
Sinuses dan diafragma, Normal.
o
Pulmo : Hili kasar, gerakan
bertambah, tidak tampak infiltrate.
o
Kesan : Tidak nampak pembesaran jantung.
Tidak tampak kp aktif.
§
EKG : irama regular
9.
Therapi saat ini
a.
RL 50 tts/mnt
b.
Ceftriaxone 2x1
c.
ATS 1500
10.
Data Fokus
|
Data subjektif (DS)
|
Data objektif (DO)
|
|
1.
Klien
mengeluh nyeri pada daerah luka
2.
Klien
lemas dan mudah haus
3.
Klien
mengatakan nyeri dan pedih karena adanya luka bakar di dada, perut, tangan dan kaki.
4.
Klien
mengatakan sulit menggerakan tubuhnya karena nyeri.
5. Klien mengeluh kulitnya kaku.
|
1.
Terdapat
luka bakar pada daerah tangan, kaki,
dada dan perut.
2.
Konjungtiva
anemis, pucat
3.
Luka
di lapisan dermis terbuka, peningkatan jumlah leukosit.
4.
Klien
terlihat kesakitan saat menggerakan badannya, skala nyeri 5.
5.
Terdapat
luka bakar pada tangan kiri 4%, tangan kanan 4%, kaki kanan 8%, kaki kiri 6%,
dada dan perut 10%, luka bakar grade II 32%.
|
11.
Analisa Data
|
No
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
|
1.
|
DS : Klien mengeluh nyeri pada daerah luka
DO : Terdapat luka bakar pada daerah tangan, kaki, dada dan perut.
|
Luka bakar
¯
Kerusakan
jaringan
¯
Menstimulasi reseptor nyeri
¯
Merangsang pengeluaran bradikinin, histamine,
prostaglandin, serotinin
¯
Hipotalamus
¯
Cortex cerebri
¯
Nyeri
dipersepsikan
|
Gangguan rasa nyaman nyeri
|
|
2.
|
DS : Klien lemas dan mudah haus
DO : Konjungtiva anemis, pucat
|
Luka bakar
¯
Kerusakan
jaringan
¯
Evaporasi berlebihan
¯
Kehilangan cairan intravaskuler
¯
Merangsang pusat rasa haus
|
Kekurangan volume cairan dari kebutuhan tubuh
|
|
3.
|
DS : Klien mengatakan nyeri dan pedih karena
adanya luka bakar di dada, perut,
tangan dan kaki.
DO : Luka di lapisan dermis terbuka, peningkatan
jumlah leukosit.
|
Luka bakar
¯
Kerusakan
jaringan
¯
Port de entri
¯
Resiko berkembangbiaknya mokrobakterium
¯
Infeksi
|
Resiko tinggi terjadinya
infeksi
|
|
4.
|
DS : Klien mengatakan sulit menggerakan tubuhnya
karena nyeri.
DO : Klien terlihat kesakitan saat menggerakan
badannya, skala nyeri 3 dari 5.
|
Luka bakar
¯
Kerusakan
jaringan
¯
Nyeri
¯
Imobilitas fisik
|
Gangguan mobilitas fisik
|
|
5.
|
DS : Klien mengeluh kulitnya kaku
DO : Terdapat luka bakar pada tangan kiri 4%,
tangan kanan 4%, kaki kanan 8%, kaki kiri 6%, dada dan perut 10%, luka bakar
grade II 32%.
|
Luka bakar
¯
Kerusakan
jaringan
¯
Suplai O2 kurang
¯
Iskemia
|
Gangguan integritas kulit
|
B.
Diagnosa
Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
kerusakan integritas kulit ditandai dengan klien mengeluh nyeri didaerah luka.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan evaporasi
berlebihan akibat permeabilitas kapiler berlebihan yang ditandai dengan klien
mengatakan merasa haus dan terdapat luka bakar grade II 32%.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
elastisitas kulit yang ditandai dengan terdapat luka bakar pada ekstremitas
atas dan bawah.
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan
jaringan kulit, ditandai dengan adanya luka bakar grade II 32%.
5. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan
terdapat luka terbuka akibat luka bakar yang ditandai dengan peningkatan jumlah
leukosit.
C.
Intervensi
Keperawatan
|
DX
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasionalisasi
|
|
1.
|
Tupan :
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan nyeri hilang
Tupen:
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan, dalam waktu 2 x 24 jam nyeri berkurang dengan kriteria :
- Klien mengatakan nyeri berkurang
- Klien tampak tenang
- Skala nyeri < 3
|
1. Observasi KU & tanda-tanda vital dengan mengukur
TPRS.
2. Kaji lokasi dan skala nyeri.
3. Atur Posisikan klien senyaman mungkin dan melakukan
teknik manajemen nyeri dengan distraksi dan relaksasi
4. Kolaborasi pemberian analgetik
|
1. Mengetahui perkembangan klien dan tanda-tanda vital
meningkat akibat adanya nyeri.
2. Mengetahui tingkat nyeri dan dapat menentukan
intervensi selanjutnya.
3. Mengurangi nyeri yang dirasakan.
4. Membantu menurunkan ambang nyeri
|
|
2.
|
Tupan :
Klien tidak mengalami
kekurangan cairan
Tupen:
Dalam
waktu 2 x 24 keseimbangan cairan klien terpenuhi dengan kriteria :
- Klien tidak kehausan
- Mukosa bibir lembab
- Denyut nadi stabil
|
1. Kaji terjadinya hypovolemia tiap 1 jam selama 36 jam.
2. Ukur berat badan.
3. Monitor intake dan output.
4. Kolaborasi pemberian cairan IV.
5. Kolaborasi dalam pemeriksaan elektrolit tubuh.
|
1.
Perpindahan
cairan dapat menyebabkan hypovolemia
2.
BB
merupakan indeks pengukuran keseimbangan cairan.
3.
Perhitungan
intake & output untuk mengukur keseimbangan resusitasi.
4.
Pemberian
cairan IV untuk memperbaiki kekurangan ciran.
5.
Untuk
mengetahui lebih akurat kehilangan cairan dan elektrolit.
|
|
3.
|
Tupan :
Mobilitas fisik tidak
dibantu
Tupen :
Dalam waktu 2 x 24 terjadi
peningkatan mobilitas fisik dengan kriteria :
d. Klien mengatakan pergerakan mulai tidak kaku
e. Mampu melakukan pergerakan minimal
|
1. Kaji kemampuan klien dalam perawatan diri.
2. Konsultasikan penggunaan alat bantu.
3. Motivasi klien untuk melakukan mobilisasi.
4. Berikan reinforcement positif pada setiap
keberhasilan klien.
5. Kaji ROM dan kekuatan otot.
6. Pertahankan area luka dalam posisi fungsi fisiologis.
7. Jelaskan pentingnya mobilisasi.
|
1. Meningkatkan kemandirian klien
2. Meningkatkan perawatan diri
3. Meningkatkan kemandirian
4. Meningkatkan rasa percaya diri
5. Mengetahui keberhasilan proses perawatan
6. mencegah kontraktur
7. meningkatkan pengetahuan dan motivasi klien
|
|
4.
|
Tupan :
Kondisi kulit membaik
Tupen :
Dalam
waktu 2 x 24 jam kondisi luka membaik dengan kriteria :
f. tumbuh jaringan baru
|
1.
Kaji
keadaan luka
2.
Kolaborasi
pemberian cairan adekuat
3.
Kolaborasi
pemberian obat topical
4.
Rawat
luka bakar
|
1. Dapat mengetahui kulit yang terinfeksi kemerahan/
ada abrasi dan mengidentifikasi timbulnya infeksi
2. Mempertahankan kelembaban kulit
3. Mempercepat pertumbuhan jaringan baru.
4.
Mencegah
kerusakan kulit yang lbeih dalam.
|
|
5.
|
Tupan :
Infeksi
tidak terjadi
Tupen
:
Dalam
waktu 2 x 24 jam tidak tampak
tanda-tanda infeksi
|
1.
Kaji
tanda-tanda infeksi.
2.
Lakukan
perawatan luka.
3.
Gunakan
teknik steril dalam perawatan luka.
4.
Ajarkan
kepada klien dan keluarga apabila telah pulang.
5.
Kolaborasi
pemberian antibiotic.
|
1. Mengetahui perkembangan luka .
2. Mempercepat penyembuhan luka.
3. Mencegah terjadinya infeksi.
4. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga.
5. Mencegah terjadinya infeksi.
|
D.
Implementasi
Keperawatan
|
No
DX
|
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
1.
|
09.00
09.15
09.35
09.45
10.00
|
1. Mengobservasi tanda-tanda vital dengan mengukur TPRS
Hasil : KU : sakit berat
T : 110/70 mmHg
P : 80 x/mnt
R : 20 x/mnt
S : 36 ºC
2. Kaji skala, lokasi dan penyebaran nyeri
Hasil
: Skala 5, penyebaran nyeri tidak ada
3. Atur posisi klien
Hasil : Posisi klien duduk
4. Mengajarkan klien untuk melakukan teknik relaksasi
Hasil : Klien melakukan
Tarik nafas dalam
5. Menciptakan lingkungan nyaman
Hasil
: Klien di tempatkan di ruang isolasi dan ditunggu oleh keluarga
|
S
: Klien mengatakan nyeri saat bergerak
O
: Luka bakar di tangan, wajah dan kaki, klien meringis saat bergerak, skala
5.
A
: Masalah Belum Teratasi
P
: Obs. TTV dan KU, kaji skala nyeri, atur posisi, ajarkan teknik relaksasi,
ciptakan lingkungan yang nyaman, kolaborasi pemb. analgetik
|
|
2.
|
10.35
10.45
11.00
11.15
|
1. Kaji terjadinya hypovolemia tiap 1 jam.
Hasil : klien stabil
2. Ukur BB
Klien mengetahui berat
badannya
3. Monitor intake dan output
Hasil : Cairan seimbang
4. Berikan cairan IV sesuai advice
Hasil : RL 50 tpm
|
S
: Klien mengatakan minum air mineral 2 botol setiap hari (3000 cc)
O
: Terapi RL 50 tpm
A
: Masalah belum teratasi
P : Kaji resiko syok hypovolemia, monitor BB,
monitor intake dan output, kolaborasi pem. Lab rutin
|
|
3.
|
11.25
11.30
11.35
11.45
12.00
12.15
|
1. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan perawatan
diri
Hasil : Ganti baju dan
menyisir rambut dibantu keluarga
2. Mendorong klien untuk melakukan mobilisasi
Hasil : Klien masih
ketakutan untuk melakukan mobilisasi
3. Memberikan reinforcement positif
Hasil : Klien merasa
senang
4. Mengkaji ROM dan kekuatan otot
Hasil : Kekuatan otot
ekstremitas atas dan bawah adalah 5.
5. Mempertahankan pada posisi fisiologis
Hasil : Klien merasa
nyaman
6. Menjelaskan tujuan dan manfaat mobilisasi.
Hasil : Klien mengatakan
mengerti ttg apa yang dibicarakan.
|
S
: Klien mengatakan nyeri untuk beraktivitas
O
: Luka masih basah, rambut tidak rapi
A
: Masalah belum teratasi
P
: Kaji kemandirian klien dalam perawatan diri, motivasi untuk mobilisasi,
pertahankan posisi senyaman mungkin
|
|
4.
|
12.35
12.45
|
1. Mengkaji keadaan dan kedalaman luka
Hasil : luka mulai
mongering sebagian
2. Memberikan obat topical pada jam 10 WIB
Hasil : obat dioleskan
pada seluruh permukaan luka
|
S
: Klien mengatakan nyeri dan perih pada daerah luka
O
: Terdapat luka yang masih basah
A
: Masalah belum teratasi
P
: Kaji keadaan dan kedalaman luka, lakukan perawatan luka, kolaborasi
pemberian obat topikal
|
|
5.
|
13.00
13.15
13.20
13.25
13.30
|
1. Mengkaji tanda-tanda infeksi
Hasil : jumlah leukosi
meningkat (10.800 mm3)
2. Mengkaji keadaan kulit
Hasil : masih terdapat
luka yang basah
3. Melakukan perawatan luka dengan teknik steril
Hasil : luka diberi obat
topical dan balutan diganti
4. Mengajarkan teknik perawatan luka pada keluarga dan
klien
Hasil : klien dan keluarga
memperhatikan cara melakukan perawatan luka
5. Memberikan therapy ceftriaxone 1 gr
Hasil : therapy telah
diberikan
|
S
: Klien mengatakan lukanya ada yang basah da nada yang kering
O
: Sebagian besar luka berwarna merah muda
A
: Masalah belum teratasi
P
: Kaji tanda-tanda infeksi, kaji keadaan kulit, lakukan perawatan luka
|
E.
Catatan
Perkembangan
|
Hari/tanggal
|
Dx
|
Perkembangan
|
Paraf
|
|
Senin
18-04-2017
|
I
II
III
IV
V
|
S : - Klien mengeluh nyeri pada luka bakar
O : - TD : 140/100 mmHg, N :
88 x/menit, R : 24 x/menit, S : 36,8 0C, skala nyeri masih 3 dari
5
A : - masalah belum teratasi
P : - Observasi tanda-tanda vital
1.
Kaji
skala nyeri
2.
Posisikan
klien senyaman mungkin
3.
Kolaborasi
pemberian analgetik
S : - Klien mengatakan rasa kehausan masih
dirasakan
O : - Klien tampak lemah, Inf RL 50 tpm
A : - masalah belum teratasi
P : - Kaji tanda-tanda vital
1.
Kaji
tanda-tanda dehidrasi
2.
Bantu
dalam perbaikan intake cairan
3.
Bimbing
klien banyak minum
4.
Kolaborasi
dalam pemeriksaan lab
S : - Klien kaku untuk bergerak
O : - klien terbaring lemas di tempat tidur
A : - masalah belum teratasi
P : - kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
1.
Motivasi
dalam melakukan gerakan
2.
Libatkan
keluarga dalam perawatan klien
3.
Kaji
ROM dan kekuatan otot
S : - Klien dan keluarga mengatakan mengerti masih
terdapat luka yang basah
O : - terdapat luka yang masih basah dan mulai mengering
A : - Masalah belum teratasi
P : - kaji keadaan dan kedalaman luka
1.
Berikan
intake cairan adekuat
2.
Lakukan
perawatan luka
3.
Kolaborasi
pemberian obat topical
4.
Ajarkan
keluarga dalam melakukan perawatan luka
S : - keluarga mengatakan lukanya masih basah
O : - Peningkatan jumlah leukosit 11.300 mm3
A : - masalah belum teratasi
P : - Kaji tanda-tanda vital
1.
Rawat
Luka
2.
Kolaborasi
pemberian antibiotic
3.
Kaji
tanda-tanda infeksi
|
ttd
|
|
Selasa
19-04-2017
|
I
II
III
IV
V
|
S : - Klien masih merasakan nyeri pada luka bakar
O : - TD : 140/90 mmHg, N :
88 x/menit, R : 24 x/menit, S : 37,8 0C, skala nyeri masih 3 dari
5
A : - masalah belum teratasi
P : - Observasi tanda-tanda vital
1.
Kaji
skala nyeri
2.
Posisikan
klien senyaman mungkin
3.
Kolaborasi
pemberian analgetik
S : - Klien rasa kehausan berkurang
O : - Klien tampak lemah, Inf RL 50 tpm
A : - masalah teratasi sebagian
P : - Kaji tanda-tanda vital
1.
Kaji
tanda-tanda dehidrasi
2.
Bantu
dalam perbaikan intake cairan
3.
Bimbing
klien banyak minum
4.
Kolaborasi
dalam pemeriksaan lab
S : - Klien masih merasa kaku untuk bergerak
O : - klien terbaring di tempat tidur
A : - masalah belum teratasi
P : - kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
1.
Motivasi
dalam melakukan gerakan
2.
Libatkan
keluarga dalam perawatan klien
3.
Kaji
ROM dan kekuatan otot
S : - keluarga mengatakan masih terdapat luka yang
basah
O : - sebagian luka tampak mengering
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - kaji keadaan dan kedalaman luka
1.
Berikan
intake cairan adekuat
2.
Lakukan
perawatan luka
3.
Kolaborasi
pemberian obat topical
4.
Ajarkan
keluarga dalam melakukan perawatan luka
S : - Klien mengatakan lukanya masih basah
O : - Peningkatan jumlah leukosit 11.500 mm3
A : - masalah belum teratasi
P : - Kaji tanda-tanda vital
1.
Rawat
Luka
2.
Kolaborasi
pemberian antibiotic
3.
Kaji
tanda-tanda infeksi
|
ttd
|
No comments:
Post a Comment