ASUHAN
KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN
SISTEM KARDIOVASKULER
“HIPERTENSI”
OLEH :
NAMA
: NURLAELA
NIM
: 15 14201 056
SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
PRIMA BONE
|
2017
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Konsep Dasar Lansia
1.
Definisi
Lansia
a.
Masa dewasa tua (lansia) dimulai setelah pensiun,
biasanya antara usia 65-75 tahun (Potter, 2005). Proses menua merupakan proses
sepanjang hidup, tidak hanya dimulai dari suatu waktu tertentu, tetapi dimulai
sejak permulaan kehidupan. Menjadi tua merupakan proses alamiah, yang berarti
seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya, yaitu anak, dewasa, dan tua
(Nugroho, 2008).
b.
Penuaan adalah suatu proses yang alamiah yang tidak dapat
dihindari, berjalan secara terus-manerus, dan berkesinambungan (Depkes RI,
2001). Menurut Keliat (1999) dalam Maryam (2008), Usia lanjut dikatakan sebagai
tahap akhir perkembangan pada daur kehidupan manusia sedangkan menurut pasal 1
ayat (2), (3), (4) UU No.13 Tahun 1998 Tentang Kesehatan dikatakan bahwa usia
lanjut adalah seseorang yang telah mencapai usia lebih dari 60 tahun (Maryam,
2008).
c.
Penuaan adalah normal, dengan perubahan fisik dan
tingkah laku yang dapat diramalkan dan terjadi pada semua orang pada saat
mereka mencapai usia tahap perkembangan kronologis tertentu (Stanley, 2006).
2.
Karakteristik
Lansia
Menurut Keliat (1999)
dalam Maryam (2008), lansia memiliki karakteristik sebagai berikut:
a.
Berusia lebih dari 60 tahun (sesuai dengan Pasal 1 Ayat
(2) UU No. 13 tentang kesehatan).
b.
Kebutuhan dan masalah yang bervariasi dari rentang sehat sampai sakit, dari
kebutuhan biopsikososial sampai spiritual, serta dari kondisi adaftif hingga
kondisi maladaptif
c.
Lingkungan tempat tinggal yang bervariasi (Maryam, 2008).
3.
Klasifikasi Lansia
Klasifikasi berikut ini adalah lima klasifikasi
pada lansia.
a.
Pralansia (prasenilis), Seseorang yang
berusia antara 45-59 tahun.
b.
Lansia, Seseorang yang berusia 60
tahun atau lebih.
c.
Lansia Resiko Tinggi, Seseorang yang
berusia 70 tahun atau lebih/seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih dengan
masalah kesehatan (Depkes RI, 2003)
d.
Lansia Potensial, Lansia yang masih
mampu melakukan pekerjaan dan/atau kegiatan yang dapat menghasilkan barang/jasa
(Depkes RI, 2003).
e.
Lansia Tidak Potensial, Lansia yang tidak
berdaya mencari nafkah, sehingga hidupnya bergantung pada bantuan orang lain
(Depkes RI, 2003).
4.
Tipe Lansia
Di zaman sekarang (zaman pembangunan),banyak ditemukan bermacam-macam tipe
usia lanjut. Yang menonjol antara lain:
a.
Tipe arif bijaksana, Lanjut usia ini
kaya dengan hikmah pengalaman, menyesuaikan diri dengan perubahan zaman,
mempunyai diri dengan perubahan zaman, mempunyai kesibukan, bersikap ramah,
rendah hati, sederhana, dermawan, memenuhi undangan, dan menjadi panutan.
b.
Tipe mandiri, Lanjut usia ini
senang mengganti kegiatan yang hilang dengan kegiatan baru, selektif dalam
mencari pekerjaan dan teman pergaulan, serta memenuhi undangan.
c.
Tipe tidak puas, Lanjut usia yang
selalu mengalami konflik lahir batin, menentang proses penuaan, yang
menyebabkan kehilangan kecantikan, kehilangan daya tarik jasmani, kehilangan
kekuasaan, status, teman yang disayangi, pemarah, tidak sabar, mudah
tersinggung, menuntut, sulit dilayani dan pengkritik.
d.
Tipe pasrah, Lanjut usia yang
selalu menerima dan menunggu nasib baik, mempunyai konsep habis (“habis gelap
datang terang”), mengikuti kegiatan beribadat, ringan kaki, pekerjaan apa saja
dilakukan.
e.
Tipe bingung, Lansia yang
kagetan, kehilangan kepribadian, mengasingkan diri, merasa minder, menyesal,
pasif, acuh tak acuh (Nugroho, 2008).
5.
Tugas Perkembangan
Lansia
Menurut Erickson, kesiapan
lansia untuk beradaptasi atau menyesuaikan diri terhadap tugas perkembangan
usia lanjut dipengaruhi oleh proses tumbuh kembang pada tahap sebelumnya.
Adapun tugas perkembangan lansia adalah sebagai berikut :
a.
Mempersiapkan diri untuk kondisi yang menurun.
b.
Mempersiapkan diri untuk pensiun.
c.
Membentuk hubungan baik dengan orang seusianya.
d.
Mempersiapkan kehidupan baru.
e.
Melakukan penyesuaian terhadap kehidupan sosial/masyarakat
secara santai.
f.
Mempersiapkan diri untuk kematiannya dan kematian
pasangan (Maryam, 2008).
B. Konsep Dasar Penyakit
1.
Pengertian
a.
Hipertensi adalah tekana darah arteri yang lebih besar dari pada 140/90 mmHg pada orang
dewasa pada sedikitnya tiga kali kunjungan berurutan kedokter.(Stephen J.
McPhee; 2010: 340)
b.
Hipertensi adalah sebagai peningktan tekanan darah yang
menetap di atas batas nornal yang disepakati yaitu distolic 90 mmHgatau
sistolik 140 mmHg. (Anna ; 2008 : 58)
c.
Hipertensi adalah peningkatan
tekanan darah diastolik atau sistolik yang intermiten atau menetap. (Jaimel L.
2008 : Hal 209)
d.
Hipertensi adalah salah satu resiko terpenting pada
penyakit jantung koroner dan cerebrovaskuler accident, selain itu dapat
menyebabkan hipertropi jantung dan gagal jantung, diseksi aorta dan gagal
ginjal. (Robbins dkk, 2007, hal 379)
e.
Hipertensi
adalah kenaikan tekanan darah yang merupakan satu-satunya faktor resiko yang
paling penting bagi penyakit jantung koroner maupun cerebrovaskuler (stroke)
dan penyebab langsung gagal jantung kongestif, gagal ginjal dan diseksi aorta. (Robbins dkk, 2009, hal 308).
f.
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik
sedikitnya 140 mmHg atau tekanan diastolik sedikitnya 90 mmHg (Price Sylvia A.
2006)
g.
Hipertensi adalah masalah kesehatan umum yang ditandai
oleh tekanan darah sistolik persisten diatas 140 mmHg dan tekanan darah
diastolik diatas 85 mmHg. (Crhis Brooker, 2009)
h.
Hipertensi
adalah penyakit multifaktorial yang timbul terutama karena interaksi antara
faktor-faktor resiko.(Sudoyo Aru.W dkk. 2006)
2.
Anatomi
Fisiologi
a.
Anatomi jantung
Jantung merupakanorgan berotot dengan
empat ruang yang terletak di rongga dada, di bawah perlindungan tulang
iga, sedikit ke sebelah kiri sternum.
Jantung terdapat di dalam sebuah kantung longgar berisi cairan yang disebut
pericardium.Keempat ruang jantung tersebut adalah atrium kiri dan kanan serta
ventrikel kiri dan kanan.Atrium terletak di atas ventrikel dan saling
berdampingan. Atrium dan ventrikel dipisahkan satu dari yang lain oleh katup
satu-arah. Sisi kiri dan kanan jantung dipisahkan oleh sebuah dinding jaringan
yang disebut septum.Dalam keadaan normal tidak terjadi pencampuran darah antara
kedua atrium, Kecuali pada masa janin, dan tidak pernah terjadi percampuran
darah antara kedua ventrikel pada jantung sehat.Semua ruang tersebut
dikelilingi oleh jaringan ikat.Jantung mendapat suplai persarafan yang luas.
Gambar 2.1 anatomi
jantung
-
Jatiarson, 2010, gambar anatomi jantung, di
akses pada tanggal 5 Mei 2017)
b.
Fungsi jantung
Fungsi jantung
adalah memompa darah ke jaringan, menyupai
oksigen dan zat nutrisi lain sambil mengangkut karbondioksida dan sampah
hasil metabolisme. Sebenarnya terdapat dua pompa jantung, yang terletak di
sebelah kanan dan kiri. Keluaran jantung kanan didistribusikan seluruhnya ke
paru melalui arteri pulmonalis, dan keluaran jantung kiri seluruhnya
didistribusikan ke bagian tubuh lain melalui aorta. Kedua pompa itu
menyemburkan darah secara bersamaan dengan kecepatan keluaran yang sama. (Padilah 2013: 358)
3.
Etiologi
Berdasarkan penyebabnya hipertensi
dibagi menjadi dua golongan yaitu :
a.
Hipertensi esensial atau hipertensi primer yang
tidak diketahui penyebabnya dan disebut juga hipertensi idiopatik. Terdapat
sekitar 95 % kasus. Banyak faktor yang mempengaruhinya seperti genetic, lingkungan, hiperaktivitas susunan saraf
simpatis, system renini –angiotension, dan efek dalam ekskresi Na dan Ca
intraseluler dan faktor–faktor yang meningkatkan resiko seperti obesitas,
alcohol, merokok serta polisetimia.
b.
Hipertensi sekunder atau hiperteni renal.
Terdapat sekitar 5 % kasus. Penyebab spesifikasinya diketahui seperti
penggunaan estrogen , penyakit ginjal, hipertensi vaskuler renal,
hiperaldosteronisme primer, syndrome chusing, feokromositoma, koarktasio aorta,
hipertensi yang brhubungan dengan kehamilan dan lain – lain. (Padila 2013 : 358)
4.
Insiden
Hipertensi
merupakan tekanan darah di atas batas normal, hipertensi termasuk dalam masalah
global yang melanda dunia. Pada tahun2012 jumlah kasus hipertensi ada 839 juta
kasus. Kasus ini diprediksi akan semakin tinggi pada tahun 2025 dengan jumlah
1,15 milyar kasus atau sekitar 20% dari total penduduk dunia secara global, 80%
kematian ibu hamil yang tergolong dalam penyebab kematian ibu secara langsung,
yaitu disebabkan karena terjadi pendarahan (25%) biasanya pendarahan pasca
persalinan, hipertensi pada ibu hamil (12%) , partus macet(8%), aborsi (13%),
dan karena sebab lainnya (7%). (WHO 2012).
5.
Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi
pembuluh darah terletak di pusat vasomotor, pada medulla di otak.Dari pusat
vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis yang berlanjut kebawah kekorda
spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis keganglia simpatis di toraks
dan abdomen.Rangsangan pusar vasomotor dihantarakan dalam bentuk impuls yang
bergerak kebawahmelalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik
ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin yang akan merangsang serabut saraf
pasca ganglion kepembuluh darah. Berbagai factor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh
darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Pada saat bersamaan dimana system saraf
simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon emosi, kelenjar adrenal juga
terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medula adreanal
mensekresi epinefrin yang menyebabkan vasokontriksi, korteks adrenal mensekresi
kortisol dan steroid lainya, yang dapat memperkuat respon vasikontriksi yang
mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan palepasam renin.
Renin merangsang pembentukan angiontensin I yang kemudian di ubah menjadi angiotensin II , suatu
vasokontriksi kuat, yang pada giliranya merangsang sekresi aldosterone oleh korteks
adrenal. Hormone ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal,
menyebabkan peningkatan volume intravaskuler.Semua faktor tersebut cenderung
mencetuskan keadaan hipertensi. (Fadila
2013 :359)
6.
Manifestasi
Klinis
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat
dihubungkan dengan peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekana arteri
oleh dokter yang memeriksa.Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan
pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak
terukur.Gejala yang lazim sering dikatakan bahwa gajala hipertensi
meliputi nyeri kepala, telinga berdengung, marah dan pandangan kabur.(Fadila
2013 : 359)
7.
Komplikasi
a.
Cedera serebrovaskular / stroke
b.
Perdarahan retina
c.
Infusiensi
ginjal
d.
Gagal
jantung kongesif
8.
Tes Diagnostik
a.
Hemoglobin/hematokrit
: bukan diagnostik tetapi mengkaji hubungan dari sel –sel tahap terhadap volume
cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor–faktor resiko seperti
hiperkoagualabilitas, anemia.
b.
Bun
/ kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.
c.
Glukosa
: hiperglikemia (diabetes mellitus
adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh peningkatan kadar
katekolamin meningkatkan hipertensi)
d.
Kalsium
serum : peningkatan kadar kalsium serum dapat meningkatkan hipertensi.
e.
Kolesterol dan trigelesirida serum :
peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus untuk / adanya pembentukan
plak ateromatosa (efek kardiovaskular).
f.
Pemeriksaan
tiroid : hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokontriksi dan hipertensi.
g.
IVP
: dapat mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti penyakit parenkim
ginjal, batu ginjal / ureter.
h.
Foto
dada : dapat menunjukan obstruksi klasifikasi pada area katub ; deposit pada
atau takik aorta ; pembesaran jantung
i.
CTscan
: mengkaji tumor serebral, CSV, enseleopati, atau faekromositoma.
j.
EKG
: dapat menujjukan pembesaran jantung, pola renggangan, g angguan konduksi.
Catatan : luas, peninggian gelombang p adalah salah satu tanda dini penyakit
jantung hipertensi.(Fadila 2013 : 359).
9.
Penatalaksanaan Medik
Tujuan tiap program penanganan bagi
setiap pasien adalah mencegah terjadinya morbilitas dan mortalitas penyerta
dengan mencapai dan mempertahankan tekanan darah dibawah 140 / 90 mmHg.
Evektivitas setiap program ditentukan oleh derajat hipertensi, komplikasi, biaya
perawatan , dan kualitas hidup sehubungan dengan terapi.
Beberapa penelitian menujjukan bahwa
pendekatan non farmakologis, termasuk penurunan berat badan, pembatasan alcohol
dan tembakao; latihan dan relaksasi merupakan intervensi wajib yang harus dilakukan
pada setiap terapi antihipertensi.Apabila penderita hipertensi ringan berada
dalam resiko tinggi (pria perokok) atau bila tekanan darah diastoliknya
menetap, diatas 85 / 95 mmHg dan sistoliknya diatas 130 – 139 mmHg, Maka perlu
dimulai terapi obat –obatan.
Dua kelompok obat tersedia dalam
terapi pilihan pertama ; diuretika dan pengikat beta. Apabila pasien dengan
hipertensi ringan sudah terkontrol selama setahun, terapi dapat diturunkan.
Agar pasien mematuhi agimen terapi yang diresepkan, maka harus dicegah
pemberian jadwal terapi obat-obatan.
C.
Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
Konsep dasar keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan
kesehatan yang merupakan bagian integrasi dari pelayanan kesehatan berdasarkan
ilmu dan kiat keperawatan berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial, dan spiritual
yang komprehensif ditujukan kepada individu keluarga dan masyarakat baik sehat
maupun sehat.
1.
Pengkajian
Pengumpulan data
dan sumber data dapat dilakukan dengan observasi wawancara dan pemeriksaan
fisik dengan menggunakan teknik yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
Pengkajian data klien meliputi:
a.
Identitas
Pasien
Biodata terdiri dari identitas klien yang meliputi: nama, usia, jenis
kelamin, pendidikan, agama, alamat, suku/bangsa, status pernikahan, pekerjaan,
No.MR, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, dan terapi.
b.
Identitas
penanggung jawab meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan,
agama, alamat, dan hubungan dengan klien
c.
Riwayat
Kesehatan
a)
Keluhan
utama yang dirasakan klien pada saat dikaji yaitu: sakit kepala, epitaksis,
sering marah, telinga berdengung, susah tidur atau gelisah, mata
berkunang-kunang dan pusing.
b)
Riwayat
Keluhan Utama
Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien
mencari pertolongan, dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST:
P: Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan
Q: Bagaimana
keluhan dirasakan oleh klien, apakah hilang timbul, terus-menerus atau menetap
R: Di daerah atau
bagian tubuh mana gejala dirasakan
S: Skala keparahan
terhadap apa yang dirasakan oleh klien
T: Kapan keluhan
timbul, sekaligus faktor yang memperberat dan memperingan keluhan
c)
Riwayat
Kesehatan Sekarang
Didapatkan adanya keluhan Sakit kepala, Epistaksis
(pendarahan dari hidung, mimisan), Marah,
Telinga berdengung, Rasa
berat di tengkuk, Sukar
tidur, Mata
berkunang-kunang, Pusing
d)
Riwayat
kesehatan masa lalu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita
penyakit yang sama, riwayat ketergantungan terhadap makanan/minuman, zat dan
obt-obatan.
e)
Riwayat
kesehatan Keluarga
apakah ada anggota
keluarga yang mempunyai penyakit yang berhubungan dengan Hipertensi
d. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi keadaan umum,
kesadaran, berat badan, tanda-tanda vital (tekanan darah, suhu, denyut nadi,
dan pernapasan), pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai kaki.
1)
Aktivitas
/ istirahat
Gejala: Kelemahan, Letih, Nafas pendek
Gaya hidup menonton
Tanda: Frekuensi
jantung meningkat, Perubahan irama jantung, Takipnea
2)
Sirkulasi
Gejala:
Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit
jantung koroner/katup dan penyakit serebrovaskuler
Hipertensi postural (mungkin berhubungan
dengan regemen obat
Nadi: denyut jelas dari korotis, jugularis,
radialis, perbedaan denyut, seperti denyut femonal melambat sebagi kompensasi
denyutan radialis atau brakialis, denyut, popliteal, tabialis posterior,
pedalis tidak teraba atau lemah.
3) Integritas Ego
Gejala:
Riwayat perubahan kepribadian, ansietas,
depresi, euforia, atau marah kronik (dapat mengindikasikan kerusakan cerebral).
Faktor-faktor stress multipel (hubungan
keuangan yang berkaitan dengan pekerjaan)
Tanda:
Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan
kontinu perhatian, tangisan yang meledak.
Gerak tangan empati, otot muka tegang (khusus
sekitar mata) gerakan fisik cepat, pernapasan menghela, peningkatan pola
bicara.
4)
Eliminasi
Gejala:
Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu
(seperti, infeksi/obstruksi atau riwayat penyakit ginjal masa yang lalu)
5)
Makanan
/ cairan
Gejala:
Makanan yang disukai, yang dapat mencakup
makanan tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol (seperti makanan yang
digoreng, keju, telur), gula-gula yang berwarna hitam, kandungan tinggi kalori.
Mual muntah
Perubahan berat badan akhir-akhir ini
(Meningkat, turun)
Riwayat penggunaan diuretik
Tanda:
Berat badan tidak normal atau obesitas
Adanya edema (mungkin umum atau tertentu,
kongesti vena DVJ, glikosuria) hampir 10% pasien hipertensi adalah diabetik.
6)
Neuro
sensori
Gejala:
Keluhan pening/pusing
Berdenyut, sakit kepala suboksipital (terjadi
saat bangun dan menghilang secara spontan setelah beberapa jam)
Episode bebas dan atau kelemahan pada satu
sisi tubuh.
Gangguan penglihatan (diplopia, penglihatan
kabur)
Episode epistaksis
Tanda:
Status mental: perubahan keterjagaan,
orientasi atau proses pikir atau memori (ingatan)
Respon motorik: penurunan kekuatan tangan dan
atau refeks tendon dalam
Perubahan-perubahan retinal optik: dari
skelerosis/ penyempitan arteri ringan sampai berat dan perubahan sklerotik
dengan edema atau papileedema, eksudat, dan hemoragi tergantung pada berat /
lamanya hipertensi.
7)
Nyeri
ketidaknyamanan
Gejala:
Angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan
jantung)
Nyeri hilang timbul pada tungkai/klaudikasi
(indikasi arteriosklorosis arteri ekstremitas bawah)
Sakit kepala oksiptal berat seperti yang
pernah terjadi sebelumnya.
Nyeri abdomen: massa (feokromositomo)
8)
Pernapasan
Gejala:
Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas kerja
Takipnea, ortopnea, dispnea, nokturnal
pareksimal
Batuk dengan/tanpa pembentuan sputum
Riwayat merokok
Tanda:
Distress respirasi penggunaan otot oksesori
pernapasan
Bunyi napas tambahan (krakles/mengi)
Sianosis
9)
Keamanan
Gejala:
Gangguan koordinasi / cara berjalan
Hipotensi postural
Episode parastesia unilateral transien
2. Diagnosa
Keperawatan
Berdasarkan Marilyn E. Doenges, 2000, hal: 42 diagnosa keperawatan yang
lazim muncul pada klien dengan dengan hipertensi adalah:
a. Resiko tinggi terhadap penurunan curah
jantung berhubungan dengan peningkatan afterload vasokontriksi.
b. Intolerasi aktivitas berhubungan dengan
kelemahan
c. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan
tekanan vascular cerebral.
d. Nutrisi lebih dari kebutuhan berhubungan
dengan masukan berlebihan.
e. Koping inefektif berhubungan dengan kerja
berlebihan
f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan
keterbatasan kognitif Kemungkinan dibuktikan oleh:
3. Perencanaan
a. Resiko tinggi terhadap penurunan curah
jantung berhubungan dengan peningkatan afterload vasokonstriksi.
Tujuan: Mempertahankan tekanan darah dalam
rentang individu yang dapat diterima, memperlihatkan irama frekuensi stabil
dalam rentang dari pasien.
Tabel 2.1 Intervensi dan Rasional Resiko tinggi terhadap
penurunan curah jantung
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1).
Pantau
tekanan darah, ukur pada kedua tangan paha untuk mengevaluasi awal, gunakan ukuran manset yang tepat dan teknik yang
akurat.
2).
Catat
keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer.
3).
Auskultasi
tonus jantung dan bunyi nafas.
4).
Amati
warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler.
5).
Catat
edema umum/tertentu.
6).
Berikan
lingkungan yang tenang, nyaman, kurangi aktivitas/keributan lingkungan.
Batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal.
7).
Lakukan
tindakan-tindakan yang nyaman
seperti pijatan punggung dan leher, meninggikan kepala tempat tidur
8).
Anjurkan
teknik relaksi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan.
9).
Pantauan
respon terhadap obat
untuk mengontrol tekanan darah
|
1)
Perbandingan
dan tekanan memberikan gambaran yang lebih lengkap tentang keterlibatan/bidang masalah vaskuler.
2)
Denyut
pada tungkai mungkin menurun, mencerminkan efek dari
vasokontriksi (peningkatan SVR) dan kongesti vena.
3)
S4
umum terdengar pada pasien hipertensi berat karena adanya hipertrofi atrium (peningkatan volume/tekanan atrium). Perkembangan S3 menunjukkan huipertropi
ventrikel dan kerusakan fungsi. Adanya krakles, mengi dapat mengindikasikan kongesti paru sekunder terhadap terjadinya gagal jantung
kronik.
4)
Adanya
pucat dingin, kulit lembab dan masa pengisian kapiler lambat mungkin
berkaitan dengan vasokontriksi atau mencerminkan dekompensasi/penurunan curah jantung.
5)
Dapat
mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal atau vaskular
6)
Membantu
untuk menurunkan rangsang simpatis, meningkatkan relaksasi.
7)
Mengurangi
ketidaknyamanan dan dapat menurunkan rangsang simpatis.
8)
Dapat
menurunkan rangsangan yang menimbulkan stress, membuat efek tenang sehingga akan menurunkan tekanan darah.
9)
Respons terhadap terapi obat stepped (yang terdiri atas
diuretik,
inhibitor simpatis dan vasodilator), tergantung pada individu dan efek sinergis obat. Karena
efek samping tersebut, maka penting untuk
menggunakan obat dalam jumlah paling sedikit dan dosis paling rendah.
|
b. Intoleran aktivitas berhubungan dengan
kelemahan
Tujuan: Berpartisipasi dalam aktivitas yang
diinginkan/diperlukan, melaporkan
peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur, menunjukkan penurunan
dalam tanda-tanda toleransi fisiologis.
Tabel 2.2 Intervensi dan Rasional Intoleran aktivitas
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1). Kaji respon pasien terhadap aktivitas,
2). Instruksikan pasien
tentang teknik
penghematan energi,
3). Berikan dorongan untuk melakukan
aktivitas/perawatan diri terhadap jika dapat ditoleransi. Berikan bantuan
sesuai kebutuhan.
|
1). Merupakan indikator dari kelebihan kerja
yang berkaitan tingkat aktivitas.
2). dapat mengurangi penggunaan energi, dan membantu keseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
3). Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja
jantung tiba-tiba. Memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong
kemandirian dalam melakukan aktivitas.
|
c. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan
tekanan vaskuler cerebral
Tujuan: Melaporkan nyeri/ketidaknyamanan hilang/tidak terkontrol, mengungkapkan metode yang
memberikan pengurangan.
Tabel 2.3 Intervensi dan Rasional Nyeri kepala
|
Interversi
|
Rasional
|
|
1)
Mempertahankan
tirah baring selama fase akut.
2)
Berikan
tindakan non farmakologi untuk menghilangkan sakit kepala.
3)
Hilangkan/minimalkan
aktivitas vosokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala misalnya batuk panjang, mengejan saat BAB dan membungkuk
4)
Bantu klien dalam ambulasi sesuai kebutuhan
5)
Berikan
cairan, makanan lunak, perawatan mulut yang teratur bila terjadi pendarahan
hidung atau kompres di hidung yang telah dilakukan untuk menghentikan
pendarahan.
6)
Berikan
sesuai indikasi analgesik, antiansietas, misalnya:
lorazepam (ativan), diazepam (valium).
|
1)
Meminimalkan stimuasi atau meningkatkan relaksasi.
2)
Tindakan
yang menurunkan
vaskuler cerebral dan yang memperlambat/memblok
respons simpatis efektif dalam menghilangkan sakit
kepala dan komplikasinya.
3)
Aktivitas
yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala karena adanya peningkatan tekanan vaskuler cerebral.
4)
Pusing
dan penglihatan kabur sering berhubungan dengan sakit kepala.
5)
Meningkatkan
kenyamanan umum, kompres hidung dapat mengganggu proses menelan atau
membutuhkan nafas dengan mulut, menimbulkan stagnasi sekresi oral dan mengeringkan membran mukosa.
6)
Menurunkan/mengontrol
nyeri dan menurunkan rangsang sisitem saraf simpatis.
|
d. Nutrisi Lebih dari kebutuhan berhubungan
dengan masukan berlebihan
Tujuan: Mengindentifiksikan hubungan antara
hipertensi dan kegemukan, menunjukkan perubahan pola makan, mempertahankan
berat badan yang digunakan dengan pemeliharaan kesehatan optimal, melakukan/ mempertahankan
program olahraga yang tepat.
Tabel 2.4. Intervensi dan Rasional Nutrisi Lebih
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1) Kaji pemahaman pasien tentang hubungan
langsung antara hipertensi dan kegemukan.
2) Bicarakan pentingnya menurunkan masukan
kalori dan batasi masukan lemak, garam, gula sesuai indikasi.
3) Terapkan keinginan pasien untuk menurunkan BB.
4) Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet.
5) Terapkan rencana penurunan berat badan yang
realistik dengan pasien misalnya penurunan berat badan (BB) 0, 5 kg/minggu.
6) Dorong pasien untuk mempertahankan masukan
makanan harian termasuk kapan dan dimana makan dilakukan
dan lingkungan dan perasaan sekitar saat makan.
7) Instruksikan dan bantu memilih makanan yang tepat,
|
1)
Kegemukan
adalah resiko tambahan pada hipertensi karena disproporsi antara kapasitas
aorta dan peningkatan curah jantung berkaitan dengan peningkatan massa tubuh.
2)
kesalahan
kebiasaan makan menunjang terjadinya atheros klerosis dan kegemukan yang merupakan
predisposisi untuk hipertensi dan komplikasinya,
3)
Motivasi
untuk penurunan berat badan adalah internal.
4)
Membantu
dalam menentukan kebutuhan individu untuk menyesuaikan /penyuluhan.
5)
Penurunan
memasukkan kalori seseorang sebanyak 500 kalori/hari, secara tori dapat menurunkan berat badan 0,5 kg/minggu.
Penurunan berat badan yang
lambat mengindikasikan kehilangan lemak melalui kerja otot dan umumnya dengan cara mengubah kebiasaan makan.
6)
Memberikan
data dasar tentang
keadekuatan
nutrisi yang dimakan, dan kondisi emosi saat makan. Membantu untuk memfokuskan perhatian pada faktor mana pasien telah/dapat mengontrol perubahan.
7)
Menghindari
makanan tinggi lemak jenuh dan kolesterol penting dalam mencegah aterogenesis.
|
e. Koping inefektif berhubungan dengan kerja
berlebihan
Tujuan: Mengidentifikasi kesadaran kemampuan
koping/kekuatan pribadi, mengidentifikasi potensial situasi stress dan
mengambil langkah untuk menghindari/mengubahnya, mendemonstrasikan keterampilan
/ metode koping efektif.
Tabel 2.5 Intervensi dan Rasional Koping inefektif
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1)
Kaji
keefektifan strategi koping dengan mengobservasi perilaku,
2)
Catat
laporan gangguan tidur, peningkatan keletihan, kerusakan konsentrasi, peka rangsang, penurunan toleransi sakit kepala
3)
Bantu
pasien untuk mengidentifikasi stressor spesifik dan kemungkinan strategi
untuk mengatasinya.
4)
Libatkan
pasien dalam perencanaan perawatan dan beri dorongan partisipasi maksimum dalam rencana
pengobatan.
5)
Dorong
pasien untuk mengevaluasi prioritas atau tujuan hidup
|
1)
Untuk
mengubah pola hidup
seseorang, mengatasi hipertensi kronik, dan mengintegrasikan terapi yang diharuskan dalam kehidupan
sehari-hari.
2)
Manifestasi
mekanisme koping maladatif mungkin merupakan indikator marah yang ditekan dan
diketahui telah menjadi penentu utama tekanan darah diastolik.
3)
Pengenalan
terhadap stresor adalah langkah pertama dalam mengubah respon seseorang
terhadap stresor.
4)
Keterlibatan
memberikan pasien perasaan kontrol diri, yang berkelanjutan, memperbaiki
koping dan dapat meningkatkan kerjasama dalam regimen terapeutik.
5)
Fokus
perhatian pada realitas situasi yang ada relatif terhadap pandangan pasien tentang
apa yang diinginkannya.
|
f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan
keterbatasan kognitif
Tujuan: Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit
dan rigimen pengobatan, mempertahankan parameter darah dalam keadaan normal. Mengidentifikasi efek samping obat dan
kemungkinan, komplikasi yang perlu diperhatikan.
` Tabel 2.6 Intervensi dan Rasional Kurang pengetahuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1)
Kaji
kesiapan dan hambatan belajar termasuk orang terdekat.
2)
Tetapkan
dan nyatakan batas tekanan darah normal, jelaskan tentang hipertensi dan
efeknya pada jantung, pembuluh darah, ginjal dan otak.
3)
Hindari
mengatakan tekanan darah normal dan gunakan istilah terkontrol dengan baik
saat menggambarkan tekanan darah pasien dengan batas yang diinginkan.
4)
Anjurkan
pasien untuk berkonsultasi dengan memberi perawatan sebelum yang diresepkan
atau tidak diresepkan.
5)
Sarankan
untuk sering mengubah posisi, olahraga
kaki saat berbaring.
6)
Bantu
pasien untuk mengembangkan jadwal yang sederhana,
memudahkan untuk minum obat.
7)
Bahas
pentingnya menghenti-kan merokok dan bantu pasien dalam membuat rencana untuk
berhenti merokok.
|
1)
Kesalahan
konsep dan menyangkal diagnosa karena perasaan sejahtera, yang sudah lama dinikmati mempengaruhi minat pasien/orang terdekat untuk mempelajari penyakit,
kemajuan dan prognosis.
2)
Memberikan
dasar untuk pemahaman tentang peningkatan tekanan darah dan mengklarifikasi
istilah medis yang sering digunakan. Pemahaman tentang tekanan darah tinggi
dapat terjadi
tanpa gejala adalah ini untuk memungkinkan pasien melanjutkan
pengobatan meskipun ketika merasa sehat.
3)
Karena
pengobatan untuk hipertensi adalah sepanjang kehidupan, maka dengan
penyampaian ide terkontrol akan membantu pasien untuk memahami kebutuhan untuk melanjutkan
pengobatan/medikasi.
4)
Setiap
obat yang mengandung stimulan saraf simpatis dapat meningkatkan tekanan darah
atau dapat melawan efek antihipertensif.
5)
Menurunkan
bendungan vena perifer yang dapat ditimbulkan oleh vasodilator dan
duduk/berdiri terlalu lama.
6)
Dapat
memudahkan kerjasama dengan regmen jangka panjang.
7)
Nikotin
meningkatkan pelepasan ketekolami, mengakibatkan peningkatan frekuensi jantung, tekanan
darah, dan vasokontriksi, mengurangi oksigenasi jaringan, dan meningkatkan
beban kerja miokardium.
|
4. Implementasi
Implementasi harus
sesuai dengan rencana yang ditetapkan sebelumnya dan pelaksanaan ini
disesuaikan dengan masalah yang terjadi. Dalam pelaksanan keperawatan ada 4 tindakan
yang dilakukan:
a. Tindakan mandiri
b. Tindakan observasi
c. Tindakan Health Education
d. Tindakan Kolaborasi
5. Evaluasi
Tahapan evaluasi merupakan proses menentukan dimana tujuan dapat
dicapai, sehingga dalam mengevaluasi tindakan keperawatan, perawat perlu mengetahui
kriteria keberhasilan, dimana kriteria ini harus dapat diukur dan diamati agar
kemajuan perkembangan keperawatan kesehatan yang menentukan keperawatan
selanjutnya:
a. Masalah klien dapat terpecahkan
b. Sebahagian masalah klien dapat terpecahkan
c. Masalah klien tidak dapat dipecahkan
d. Dapat muncul masalah baru
Evaluasi untuk klien dengan hipertensi dapat disesuaikan dengan masalah
yang telah ditanggulangi dengan mengacu pada tujuan yang lebih ditentukan.
a. Tidak terjadi penurunan curah jantung
b. Klien dapat beraktifitas
c. Nyeri kepala dapat teratasi/berkurang
d. Nutrisi sesuai dengan kebutuhan tubuh.
e. Koping klien efektif
f. Klien mengerti tentang penyakit
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn ”A”
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER
“HIPERTENSI”
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Nama : Tn”A”
Umur : 68 Tahun
Jenis kelamin :
Laki-Laki
Alamat :
Desa Rerot, Bagek Polak, Labuapi
Status : Kawin
Agama :
Islam
Suku : Sasak
Pendidikan :
Tidak Tamat SD
Keluarga
yang dapat dihubungi : Ny”A”
Riwayat
pekerjaan kelurga : Buruh Batu
II. RIWAYAT KESEHATAN
1.
Keluhan Utama : Pusing
2.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat melakukan pengkajian klien
datang ke puskesmas dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari yang lalu, klien
mengatakan sakitnya berdenyut-denyut serta terasa kaku kuduk, sakitnya datang
sewaktu-waktu, klien tampak memegang kepalanya, sebelumnya klien pernah berobat
ke dukun tetapi tidak ada perubahan, klien juga mengatakan nyeri sendi dan
penglihatannya kabur, klien bertanya-tanya tentang penyakitnya, dan saat ini
penyakit yang di rasakan oleh klien adalah hipertensi.
3.
Riwayat Penyakit Dahulu
Klien juga pernah merasakan pusing,
nyeri sendi dan gatal-gatal 3 bulan terakhir ini.
III. STATUS FISIOLOGIS
1.
Postur tulang belakang : postur tulang belakang klien
saat berjalan tegap.
2.
Tanda-tanda vital klien
TD :
160/90 mmHg
N : 87 x/menit
S
: 36,7 oC
RR :
20 x/menit
BB :
45 kg
3.
Pengkajian Head to Toe
a.
Kepala
Normocephalus, rambut tampak ubanan,
dan kelihatan kotor, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan pada kepala dan
tidak ada benjolan.
b.
Mata
Bentuk tampak simetris, konjungtiva
tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, penglihatan kabur, tidak ada
peradangan, tampak menggunakan kaca mata, tidak ada nyeri dan tidak ada
benjolan.
c.
Hidung
Bentuk tampak simetris, tidak ada
luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret pada hidung, tidak ada nyeri
tekan, penciuman masih cukup baik.
d.
Mulut dan Tenggorokan
Mulut tampak sedikit kotor, mukosa
mulut tampak kering, tidak ada peradangan, gigi tampak kuning, tampak careas
gigi dan gigi tampak ompong, sudah hilang tiga, mengalami kesulitan saat
mengunyah dan tidak ada kesulitan saat menelan.
e.
Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka,
tidak tampak serumen, tidak ada peradangan, tidak nyeri tekan pada bagian
belakng telinga (mastoideus), tidak ada benjolan, pendengaran masih bagus
f.
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena jugularis, klien mengeluh
leher bagian belakang, terasa berat (kaku kuduk).
g.
Dada
Tampak simetris, tidak ada retraksi
dinding dada, tidak ada nyeri tekan.
h.
Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada oedema,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
i.
Genetalia
Tidak terkaji
j.
Ekstremitas
Kekuatan otot tangan kanan dan kiri
4, kaki kanan dan kiri 4
k.
Integument
Kebersihan cukup baik, warna kulit
hitam, lembab, tidak ada gangguan pada kulit.
IV. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN UNTUK LANSIA
1.
Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Klien mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan saat bangun dari tempat duduk baik kursi maupun
lantai, dan tampak klien tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. Setelah
berdiri klien berhenti sejenak lalu berjalan, saat duduk klien tampak duduk
secara perlahan, pandangan mata kabur, klien mengeluh pusing dan terasa berat
di leher bagian belakang, saat mengambil sesuatu klien tampak perlahan-lahan
dan terkadang dibantu, klien merasakan nyeri pinggang saat membungkukkan badan.
2.
Komponen gaya berjalan dan gerakan
Klien tampak berjalan dengan
perlahan-lahan tanpa alat bantu seperti tongkat, melangkah secara hati-hati dan
perlahan, jalan tampak sempoyongan.
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan
hubungan dengan anak-anaknya baik, selalu berkumpul dengan anak-anaknya karena
ke empat anaknya tinggal bersama, klien juga mengatakan terkadang berinterakasi
dengan tetangga sekitar rumahnya.Komunikasi dengan tetangga sekitar masih bagus
dan baik, emosi terkadang tidak stabil jika banyak pikiran, klien kooperatif
saat diajak bicara dan memberikan umpan balik dari sesuatu yang sedang
dibicarakan.
VI. PENGKAJIAN
FUNGSIONAL KLIEN
Katz index
|
No.
|
Kegiatan
|
Mandiri
|
Bantuan
Sebagian
|
Bantuan
Penuh
|
|
1.
|
Mandi
|
|||
|
2.
|
Berpakaian
|
|||
|
3.
|
Ke
Kamar Kecil
|
|||
|
4.
|
Berpindah
Tempat
|
|||
|
5.
|
BAK/BAB
|
|||
|
6.
|
Makan/Minum
|
Keterangan : klien dapat
beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif
dari orang lain.
VII.STATUS KOGNITIF / AFEKTIF
1.
Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ
)
Pertanyaan :
|
Benar
|
Salah
|
Nomor
|
Pertanyaan
|
Jawaban
|
|
√
|
1
|
Tanggal
berapa hari ini ?
|
11
|
|
|
√
|
2
|
Hari
apa sekarang ?
|
Rabu
|
|
|
√
|
3
|
Apa
nama tempat ini ?
|
Bangsal
|
|
|
√
|
4
|
Dimana
alamat anda ?
|
Bansal
|
|
|
√
|
5
|
Berapa
umur anda ?
|
65 tahun
|
|
|
√
|
6
|
Kapan
anda lahir ?
|
Lupa
|
|
|
√
|
7
|
Siapa
presiden Indonesia ?
|
SBY
|
|
|
√
|
8
|
Siapa
presiden Indonesia sebelumnya ?
|
Tidak tau
|
|
|
√
|
9
|
Siapa
nama kecil anda ?
|
ati
|
|
|
√
|
10
|
Kurangi
3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun
|
17,
14, 11, 8,
5,
|
|
|
JUMLAH Benar : 6
Salah : 4
|
||||
Interpretasi
:
Salah
0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah
4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan
ringan
Salah
6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan
sedang
Salah
9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan
berat
Dari hasil Short Portable Mental Status
Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan hasil 7 benar dan 3 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Tn”A” kerusakan ringan.
2.
MMSE (Mini Mental Status Exam)
|
No
|
Aspek
Kognitif
|
Nilai
maksimal
|
Nilai
Klien
|
Kriteria
|
|
1
|
Orientasi
|
5
|
1
|
Menyebutkan
dengan benar :
Tahun : 2012 (Benar)
Musim :kemarau
Tanggal :11
Hari :Rabu (Benar)
Bulan :maret
|
|
2
|
Orientasi
|
5
|
3
|
Dimana sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia (Benar)
Propinsi : jawa (Benar)
Kabupaten/kota : malang
(Benar)
Panti
:-
Wisma:-
|
|
3
|
Registrasi
|
3
|
3
|
Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudia ditanyakan kepada klien, menjawab :
1.
|
|
4
|
Perhatian
dan kalkulasi
|
5
|
2
|
Meminta klien berhitung mulai dari
100 kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
|
|
5
|
Mengingat
|
3
|
3
|
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke-
2 (tiap poin nilai 1)
|
|
6
|
Bahasa
|
9
|
6
|
Menanyakan
pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut).
Minta
klien untuk mengulangi kata berkut :
“
tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien
menjawab :tidak ada, jika dan tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah.
1.
Ambil kertas ditangan anda
2.
lipat dua
3.
dan taruh dilantai
Perintahkan
pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup
mata anda”
Perintahkan
kepada klien untuk menulis kalimat dan menyalin gambar.
|
|
Total nilai
|
30
|
18
|
||
Interpretasi hasil :
24 – 30 :
tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 :
gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Dari hasilMMSE (Mini Mental Status Exam)di dapatkan
hasil 21 ini menunjukkan
bahwah Tn”A” mengalami gangguan kognitif
sedang.
VIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL
Klien mengatakan
tidak pernah merasa sedih dan selalu merasa ceria, klien tidak pernah berkecil
hati tentang masa depan karena klien merasa senang tinggal bersama cucu dan
istrinya, klien tidak pernah merasa gagal dalam membimbing anak-anaknya karena
berhasil dalam menjadi kepala keluarga, klien juga merasa puas dengan
keadaannya yang sekarang, klien mengatakan cepat lelh apabila melakukn
aktivitas yang berlebihan.
IX.
PENGKAJIAN
MASALAH EMOSIONAL
Klien mengatakan
tidak mengalami kesulitan tidur. Tetapi terkadang Klien terbangun pada malam
hari untuk kencing, Klien mengatakan tidak pernah mempunyai masalah dengan
orang lain dan klien tidak pernah mengkonsumsi obat tidur mupun obat penenang
serta klien mengatakan tidak pernah mengurung diri, klien selalu ditemani oleh
istri dan cucunya.
X.
PENGKAJIAN
PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
1.
Pola kebiasaan : klien mengatakan sering merokok menghabiskan
lebih dari 3 batang perhari dan minum kopi setiap hari.
2.
Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a.
Nutrisi
Klien mengatakan biasa makan 3 kali
sehari terkadang tidak teratur dengan menhabiskan 2 porsi makanan dengan lauk
pauk seadanya, klien tidak senang makan tampa garam, klien juga mengatakan
makan makanan yang sama dengan keluarganya tampa adanya perbedaan makanan, klien minum 7-8 gelas per hari.
b.
Pola istirahat tidur
Klien tidur kurang lebih 4-6 jam
perhari, klien sering terbangun saat malam hari karenan ingin kencing, klien
jarang tidur siang, klien sering merenung nasib cucu-cucunya, saat waktu luang klien biasanya bermain
dengan cucu nya.
c.
Eliminasi
Klien tidak mengalami gangguan saat
BAB dan BAK.Klien BAB 1 kali per hari dengan konsistensi lembek dan BAK 4-5
kali per hari lancar tanpa ada gangguan.
d.
Pola aktivitas
Klien masih bisa melakukan kegiatan
dapur seperti memasak, mencucui piring, klien berusaha untuk mandiri dan tidak
merepotkan anak-anaknya.
e.
Personal hygiene
Klien mengatakan biasanya mandi 2
kali sehari yaitu pagi dan sore
harimenggunakan sabun, sikat gigi
setiap kali mandi, menggunakan pasta gigi, biasanya mengganti pakaian 2 hari
sekali.
XI.
PENGKAJIAN
LINGKUNGAN
1.
Pemukiman
Luas bangunan rumah klien 6:5, klien
tinggal bersama dengan istri dan 3 orang
cucu-cucunya, bentuk rumah petak dengan jenis bangunan atap rumah menggunakan
atap genteng berdindingkan tembok, lantai semen. Kebersihan lantai kurang,
ventilasi <15% luas lantai dan teras pengap, pencahayaan kurang karena tidak
ada ventilasi dan ukuran rumah yang sempit, cara pengaturan dalam hal menata
perabotan kurang dimana sepeda gayung di letakkan di ruang tamu dan tertumpuk
dengan barang-barang yang lain, alat rumah tangga tidak lengkap karena karpet
atau kursi tempat duduk tamu tidak ada.Kulkas tidak ada dan tempat gallon untuk
air bersih tidak ada dan banyak yang lainnya.
2.
Sanitasi
sumber penyediaan air bersih yaitu
sumur dan Tn.”H” mengatakan air yang diminum air biasa tanpa direbus,
pengelolaan jamban bersama dengan jenis jamban leher angsa dan dengan jarak
< 10 meter dari sumber air, sarana pembuangan air limbah tidak lancer, bekas
sampah biasanya dibuang sembarang ke kali
3.
Fasilitas
Klien tidak memelihara ternak dan tidak
bekerja sebagai nelayan, anak-anaknya kebanyakan bekerja sebagai buruh batu,
tidak terdapat sarana olah raga, taman dan ruang pertemuaan.Sarana hiburan yang
ada hanyalah televisi.
4.
Keamanan Dan Transportasi
Klien mengatakan dilingkungannya tidak ada
alat penanggulangan kebakaran dan bencana Sarana komunikasi yang dimiliki yaitu
handphone.
XII.Analisa Data
|
NO
|
SYMPTOM
|
ETIOLOGI
|
PROBLEM
|
|||
|
1. 1.
|
DS:
1.
Klien mengeluh sakit kepala
2.
Sakit kepalanya berdenyut-denyut
3.
Klien mengatakan tearasa kaku di kuduknya
4.
Klien mengatakan sakit kepaalanya dating
sewaktu-waktu
5.
Klien mengeluh penglihatannya kabur
DO:
1.
Klien tampak sering memegangi kepalanya
2.
Lien tampak lemah
3.
Skala nyeri 5 (0-10) sedang.
4.
TTV
TD: 160/90 mmHg
N: 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
BB: 45 kg
|
 Arteri besar kehilangan kelenterun dan
menjadi kaku
 Pembuluh darah tidak dapat mengembang
Vasokonstriksi
pembuluh darah
Peningkatan
tekanan vaskuler serebral
|
Gangguan rasa nyaman nyeri
|
|||
|
2. 2.
|
DS:
1.
Klien
mengatakan kurang tahu tentang penyakit hipertensi.
2.
Klien tidak tahu penyebab hipertensi
3.
Klien mengatakan makan makanan yang sama dengan
keluarganya, tampa adanya perbedaan
DO:
1.
Klien bertanya tentang penyakitnya.
2.
TTV
TD:
160/90 mmHg
N:
87 x/menit
S : 36,7 oC
RR:
20 x/menit
BB:
45 kg
|
Hipertensi
Kurang
informasi mengenai penyakit dan terapi
|
Kurang
pengetahuan
|
|||
|
3. 3.
|
DS:
1.
Klien mengatakan tidak senang makan tampa garam
2.
Klien mengatakan makan makanan yang dengan yang di
konsumsi keluarga
DO:
1.
Klien mengatakan makan makanan yang sama dengan
keluarganya
2.
TTV:
TD: 160/90 mmHg
N: 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
BB: 45 kg
|
Gaya
hidup
 Hipertensi 
Vasokontriksi
Pembuluh
darah ginjal
Penurunan
aliran darah
Peningkatan aldosteronRetensi Na
edema
|
Resiko Kelebihan
Volume Cairan
|
B. Diagnosa Keperawatan
1.
Gangguan rasa aman nyeri berhubungan dengan Peningkatan
tekanan vaskuler serebral.
2.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi
mengenai penyakit dan terapi.
3.
Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
|
No.Dx
|
Tujuan dan Kriteris Hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1
|
Setelah dilakukan kunjungan rumah
selama 2x60 menit diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri atau sakit kepala
hilang atau berkurang dengan kriteria hasil :
-
Klien tidak mengungkapkan adanya nyeri atau
sakit kepala.
-
Klien tampak nyaman.
-
Tanda-tanda vital dalam batas normal terutama
tekanan darah (TD : normal 110-130 mmHg, diastole 70-80 mmHg)
|
1.
Kaji keadan umum klien.
2.
Kaji tingkat nyeri klien.
3.
Kaji lokasi intensitas dan skala nyeri.
4.
Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan.
5.
Berikan tindakan non farmakologis
6.
Berikan penjelasan cara untuk meminimalkan aktifitas
vasokontriksi.
7.
Kolaborasi dalam pemberian obat analgesic sesuai
indikasi.
|
1.
Untuk menentukan tindakan selanjutnya.
2.
Untuk mengetahui tingkat nyeri klien dengan
menggunakan pengkajian PQRST.
3.
Untuk mengetahui nyeri yang dirasakan klien sehingga
bisa ditentukan intervensi yang tepat selanjutnya.
4.
Untuk menghindari inssiden kecelakaan atau terjatuhnya
karena klien pusing.
5.
Mengurangi atau menghilangkan sakit kepala.
6.
Aktifitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan
sakit kepala.
7.
Analgecik dapat mengurangi rasa nyeri
|
|
2
|
Setelah dilakukan kunjungan rumah
selama 2x60 menit diharapkan pasien mengetahui informasi tentang hipertensi
dengan kriteria hasil :
-
Klien mengungkapkan pengetahuan akan
hipertensi.
-
Melaporkan pemakaian obat-obatan sesuai
program.
|
1.
Jelaskan tentang batas tekanan darah normal, tekanan
darah tinggi dan efeknya.
2.
Jelaskan sifat penyakit dan tujuan dari pengobatan
dan prosedur.
3.
Jelaskan pentingnya lingkungan yang tenang, tidak
penuh dengan stress.
4.
Diskusikan tentang obat-obatan : nama obat, dosis
obat, waktu pemberian obat, dan tujuan pemberian obat dan efek samping obat.
5.
Berikan pendidikan kesehatan tentang cara mencegah
dan mengatasi hipertensi.
6.
Anjurkan klien untuk tidak mengonsumsi makanan dan
minuman yang dapat meningkatkan tekanan darah.
7.
Evaluasi tingkat pengetahuan klien.
|
1.
Memberikan dasar untuk pemahaman tentang peningkatan
tekanan darah .
2.
Supaya klien tahu dan memungkinkan pasien untuk
melanjutkan pengobatan.
3.
Supaya klien bisa mengontrol stress.
4.
Mengurangi resiko keracunan dan over dosis obat dan
supaya pengobatan lancar karena pasien sudah paham dan tahu mengenai
obat-obatan yang diberikan.
5.
Menambah pengetahuan klien sehingga klien bisa
mencegah dan mengatasi hipertensi.
6.
Untuk menghindari peningkatan tekanan darah.
7.
Mengetahui sejauh mana klien mengetahui dan memahami
tentang penyakitnya
|
|
3.
|
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 3x60 menit di harapkan tidak terjadi kelebihan volume
cairan denan criteria hasil :
-
Tidak ada edema
-
BB normal
-
TTV dalam vbatas normal
-
Bunyi napas dan jantung normal
|
1.
Kaji pola makan klien atau diet terhadap inadekuat
masukan protein.
2.
Dorong klien untukmenurunkan masukan garam
3.
Lakukan tindakan untuk melindungi tubuh dari ceder
dan edema
|
1.
Penurunan aliran ginjal mengakibatkan peningkatan
antidiuritik menyebabkan retensi air dan Na.
2.
Peningkatan kadar Na dalam darah dapat menyebabkan
edema
3.
Kulit edema, dapat mudah cedera, dan kulit kering lebih rentan untuk rusak dan cedera.
|
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
|
Hari/Tgl
/Jam
|
No
Dx
|
Implementasi
|
Respon hasil
|
|
1. Selasa
11-03 17
16.00
|
1
|
1.
Mengkaji keadaan umum klien dan tanda-tanda vital (Td, S, N, Rr).
2.
Mengkaji tingkat nyeri klien dengan menggunakan skala
PQRST.
3.
Mengkaji lokasi, intensitas, dan skala nyeri.
4.
Memberikan penjelasan cara untuk meminimalkan
aktivitas vasokontriksi seperti mengejan saat BAB, batuk panjang dan membungkuk.
5.
Memberikan terapi obat sesuai indikasi : captopril
12,5 mg 1x1.
|
1.
Hasil keadaan umum klien sedang. TTV :
TD : 160/100 mmHg, S : 36,7 C, N : 87x/menit, RR:20x/menit.
2.
P: Nyeri dirasakan pada kepala
Q: nyeri dirasakan berdenyut-denyut
R:Nyeri kepala
S : Skala nyeri sedang 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan sewaktu waktu
3.
Klien mengatakan nyeri dirasakan pada kepala dan
leher dibagian belakang (kaku kuduk), nyeri dirasakan terus-menerus semakin
berat saat berjalan, nyeri dirasakan pada angka 5 (skala 0-10).
4.
Klien tampak memperhatikan dan mendengarkan
penjelasan perawat
5.
Obat sudah diberikan ke pasien dan menjelaskan cara
penggunaan obat dan efek samping obat, klien tampak mengerti dengan
penjelasan perawat.
|
|
selasa
11-03-17
16.30
|
2
|
1.
Menjelaskan pengertian hipertensi kepada pasien
2.
Menjelaskan kepada klien tentang pentingnya menjaga
lingkungan yang tenang.
3.
Berdiskusi atau memberitahu klien tentang obat-obatan
nama obat yang diberikan captopril 12,5 mg diminum 1x1 setelah makan,
4.
Menjelaskan factor yang memperberat hipertensi,
seperti Menganjurkan klien untuk tidak mengkonsumsi makanan yang tinggi garam
dan jangan meminum kopi, the, merokok karena dapat meningkatkan tekanan darah.
|
1.
Klien tapak mendengar pnjelasan perwat
2.
Klien tampak mendengarkan dan memperhatikan saat
diberikan penjelasan oleh perawat, dank lien mengerti.
3.
Klien mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh
perawat dank lien mengatakan akan meminum obatnya secara teratur.
4.
Klien tampak memperhati-kan dan tampak mengangguk dan
akan melakukan saran yang diberikan perawat.
|
|
Selasa
11-03-17
08.00
|
1.
Mengukur tanda-tanda vital TD, N, S, RR
2.
Menimbang berat badan klien
3.
Menanyakan keluhan klien
4.
Mengkaji penybab sakit kepala
5.
Menganjurkan klien untuk mempertahankan tirah baring
6.
Menganjurkan klien untuk diet rendah garam
|
1.
TD : 160/90 mmHg
N : 87 x/mnt
S : 36,7oC
RR : 20x/mnt
2.
BB: 45 Kg
3.
Klien mengeluh sakit kepala
4.
Tekanan darah 160/90 mmHg
5.
Klien tampak tirah baring, tampak mengiuti anjuran
perawat
6.
Klien tampak mau mendengar anjuran perwat.
|
|
|
2.
Jumat
14-03-17
08.30
|
1.
|
1.
Mengobservasi Tanda-tanda Vital klien.
2.
Memantau keadaan umum klien
3.
Memberikan klien penyuluhan tentang hipertensi.
4.
Menganjurkan klien untuk menghindari makan makanan
tinggi garam
|
1.
TD : 140/90 mmHg
N : 84x/mnt
S:36,7oCt
RR: 20x/mnt
2.
Keadaan umum klien baik, sudh tidak ada keluhan
3.
Klien tampak mendengar dan mengerti.
4.
Klien tampak mengikuti saran dari perawat.
|
|
Selasa
11-03-17
09.00
|
2.
|
1.
Memberikan pendidikan kesehatan kepada klien
2.
Memberikan penyuluhan tentang makanan yang harus di
konsumsi pada psien hipertensi
3.
Menjelaskan kepada klien untuk menghindari merokok
dan ngopi.
4.
Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup untuk
menghindari stress.
|
1.
Klien tampak mendengarkan perawat
2.
Klien tampak mengerti dan mengikuti serta
berpartisipasi dalam penyembuhannya
3.
Klien mengatakan semenjak sakit tidak pernah merokok
dan jarang ngopi
4.
Klien tampak rileks dan segar tidur 6-7 jam perhari.
|
|
Jum’at
14 -03-17
09.00
|
3.
|
1.
Mengkaji keadaan umum klien dan mengkaji TTV (TD, N,
S, RR).
2.
Mengkaji pola makan
3.
Menimbang berat badan klien.
4.
Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang
pembatasan masukan garam
5.
Mengukur Tanda-tanda vital
6.
Menganjurkan kepada keluarga untuk tetap
mempertahankan lingkungan yang aman dan nyaman.
|
1.
Keadaan umum klien sedang, TTV (TD : 140/90 mmHg, N :
80x/menit,
S : 36,8 C,
RR : 18x/menit
2.
Klien makan 3xsehari dengan lauk pauk seadanya dengan
sajian yang sama dengan keluarganya.
3.
BB 45 kg
4.
Klien dan keluarga mengerti
5.
TD 10/90 mmHg
6.
Klien tampak mengikuti saran dari perawat.
|
E. EVALUASI
|
Hari/Tgl/jam
|
No Dx
|
Catatan Perkembangan
|
Paraf
|
|
Sabtu
15-03-2017
11.00
|
1
|
S : Klien
mengatakan sudah tidak pusing lagi
O :
-
Keadaan umum klien baik
-
Klien tampak rileks
-
Tanda-tanda vital klien dalam batas normal
-
TTV : TD : 140/80 mmHg,
N : 84x/menit,
S : 36,5oC,
RR : 20x/menit.
A : Masalah keperawatan gangguan
nyaman nyeri dapat teratasi
P : Intervensi dihentikan
|
|
|
Sabtu
15-03-2017
11.10
|
2
|
S : Klien
mengatakan sudah tau apa itu hipertensi, dan penyebab terjadinya hipertensi
O :
- Keadaan
umum klien baik
- Klien
tampak mengerti, menyebutkan penyebab yang memperberat hipertensi
- Klien
tampak mau mengikuti saran perawat
- TTV
dalam batas normal
TD : 140/80 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 36,7 oC
RR : 20x/mnt
A: Masalah keperawatan kurang pengetahuan teratasi
P : Intervensi
dihentikan
|
|
|
Sabtu
15-03-2017
11.30
|
3
|
S : Klien mengatakan makan makanan yang sama dengan
keluarganya
- Klien mengatakan
tidak bisa makan tampa garam
O :
-
Keadaan umum klien baik
-
Tidak ada tanda-tanda edema
A: Masalah keperawatan resiko
kelebihan volume cairan dapat teratasi
P : Intervensi di hentikan
|
DAFTAR
PUSTAKA
Azizah,Lilik Ma’rifatul. 2011. Keperawatan Lanjut Usia. Edisi 1. Garaha Ilmu.
Yogyakarta.
Corwin, J Corwin (2009), Buku Saku Patologis,
edisi 3, EGC, Jakarta
Doengoes, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan.
Ed,3 Jakarta : EGC
Kushariyadi. 2010. Asuhan Keperawatan pada Klien
Lanjut Usia.
Salemba Medika. Jakarta.
Mubarak, 2010. Ilmu
Keperawatan Komunitas Konsep dan Aplikasi. Jakarta : Salemba Medika
Padila, 2013. Buku Ajar : Keperawatan
Medikal Bedah. Yogyakarta :
Nuha Medika.
Robbins dkk. (2009), Buku Saku Dasar Patologis Penyakit,
edisi 7 vol.2, Jakarta.
Stanley, Mickey. 2006. Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Alih Bahasa; Nety Juniarti, Sari Kurnianingsih.
Editor; Eny Meiliya, Monica Ester. Edisi 2. EGC. Jakarta.
Stockslager, 2008. Asuhan Keperawatan Geriatrik.
Ed,2. Jakarta : EGC
Sudoyo.Aru.W dkk. (2006), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,
edisi IV, jilid I, EGC, Jakarta
Sumijatun, Skp.MARS, dkk. (2006), Konsep Dasar Keperawatan,
EGC, Jakarta
Suratun, 2008. Asuhan Keperawatan Klien Gangguan
Sistem Muskuloskeletal. Jakarta : EGC
Sylvia A.Price, (2006), Patofisiologi Konsep Klinis Konsep-Konsep
Penyakit edisi 6, EGC, Jakarta.
Tamher, S. Noorkasiani. 2011. Kesehatan Usia Lanjut dengan
Pendekatan Asuhan Keperawatan. Salemba Medika. Jakarta.
No comments:
Post a Comment