ASKEP GERONTIK STROKE

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn. S

DENGAN GANGGUAN  NEUROLOGI

“STROKE”

OLEH :

NAMA : SYAMSUDDIN

NIM : 15 14201 062

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

PRIMA BONE

2017

LAPORAN PENDAHULUAN

A.  Konsep Dasar Penyakit

1.    Pengertian

a.    Stroke didefenisikan sebagai suatu manifestasi klinis gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak atau kelainan pembuluh darah.  (W.sudoyo, 2006)

b.    Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesif cepat, berupa deficit neurologisfokal, atau dan gelobal, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatic. (M. clevo rendi, 2012)

c.    Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak.

2.    Anatomi fisiologi

Sistem saraf adalah salah satu organ yang berfungsi untuk menyelengarakan kerja sama yang rapih dalam organisasi dan koordinasi kegiatan tubuh. Dengan pertolongan saraf kita dapat mengisap suatu rangsangan dari luar pengendalian pekerja otot. (Setiadi, 2007)

Salah satu organ yang berfungsi untuk menyelenggarakan kerja sama yang rapih dalam organisasi dan koordinasi kegiatan tubuh. Dengan pertolongan saraf dapat kita menerima suatu rangsangan dari luar pengendalian pekerjaan otot.

Pembagian susunan saraf pusat :

a.    Susunan saraf pusat

1)   Medula spinalis

2)   Otak

a)    Otak besar

b)   Otak kecil

c)    Batang otak

b.    Susunan saraf perifer

1)   Susunan saraf somatik

2)   Susunan saraf otonom

a)    Susunan saraf simpatis

b)   Susunan saraf parasimpatis

Susunan saraf somatik adalah susunan saraf yang mempunyai peranan spesifik untuk mengatus aktivitas otot sadar serat lintang. Susunan saraf otonom adalah susunan saraf yang mempunyai peranan penting mempengaruhi pekerjaan otot involunter (ototo polos) seperti jantung, hati, pankreas, jalan pencernaan kalenjar dan lain-lain.(Syaifuddin, 2006)

Gambar 2.1

Susunan system saraf pusat

Otak merupakan alat tubuh yang sangat penting karena merupakan komputer dari semua alat tubuh. Bagian dari saraf sentral yang terletak didalam rongga tengkorak (kranium) dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Otak terletak dalam rongka kranium (tengkorak) berkembang dari sebuah tabung yang mulanya memperlihatkan tiga gejala pembesaran otak.

Serebrum (otak besar) merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari otak, berbentuk telur, mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak. Masing-masing disebut fosa kranialis anterior atas dan fosa kranialis media. Fungsi sererum yaitu :

a.    Mengingat pengalaman yang lalu.

b.    Pusat persarafan yang menagani, aktivitas mental, akal, intellegensi, keinginan, dan memori.

c.    Pusat menangis, buang air besar, dan buang air kecil. (Saifuddin, 2006 : 278)

Sistem saraf mengatur kegiatan tubuh yang cepat seperti kontraksi otot, peristiwa viseral yang berubah dengan cepat, menerima ribuan informasi dari berbagai organ sensoris dan kemudian menginteraksikannya untuk menentukan reaksi yang harus dilakukan tubuh. Membran sel bekerja sebagai suatu sekat pemisah yang amat efektif dan seleftik antara cairan ekstraselular dan cairan intraselular. Didalam ruangan ekstraselular, disekitar neuron, terdapat cairan dengan kadar ion natrium klorida. Sedangkan dalam cairan intraselular terdapat kalium dan protein yang lebih tinggi. Perbedaan komposisi dan kadar ion-ion didalam dan diluar sel mengakibatkan timbulnya suatu potensial listrik dan permukaan membran neuron yang disebut potensial membran. Dalam keadaan istirahat ekstraselular adalah elektro-positif dan cairan intraselular adalah elektro-negatif. (Syaifuddin, 2006)

3.    Etiologi

Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu : stroke iskemik dan stroke hemoragik.

a.    Stroke iskemik (non hemoragic) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80 % stroke adalah stroke iskemik.

Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :

1)   Stroke Trombotik : proses terbentuknya trombus yang membuat penggumpalan.

2)   Stroke Embolik : tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.

3)   Hipoperfusion sistemik : berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.

b.    Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70 % kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi.

Stroke hemoragik ada 2 jenis yaitu :

1)   Hemoragik Intrserebral : Perdarahan yang terjadi didalam jaringan otak.

2)   Hemoragik Subaranoid : Perdarahan yang terjadi pada ruang subraknoid       (ruang sempit antara permukaan otal dan lapisan jaringan yang menutupi

otak).

Faktor-faktor yang menyebabkan stroke

a.    Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)

1)   Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderi stroke dibanding wanita.

2)   Usia : Makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.

3)   Keturunan : Adanya riwayat keluarga yang terkena stroke.

b.    Faktor yang dapat dirubah (Reversible)

1)   Hipertensi.

2)   Penyakit jantung.

3)   Kolesterol tinggi.

4)   Obesitas

5)   Diabetes melitus.

6)   Polisetemia.

7)   Stress emosional.

c.    Kebiasaan hidup

1)   Merokok.

2)   Peminum alkohol.

3)   Obat-obatan terlarang.

4)   Aktivitas yang tidak sehat : kurang olahraga, makanan berkolesterol. (Kusuma & Nurarif, 2015)

4.    Insiden

Di seluruh dunia stroke merupakan penyakit yang terutama mengenai populasi usia lanjut. Insidens pada usia 75-84 tahun sekitar 10 kali dari populasi berusia 55-64 tahun. Di Inggris stroke merupakan penyakit ke-2 setelah infark miokard akut sebagai penyebab kematian utama, sedangkan di Amerika stroke masih merupakan penyebab kematian ke-3. Total biaya yang diperlukan untuk penatalaksanaan satu kasus stroke diperkirakan sekitar US $80.000-100.000. dengan makin meningkatnya upaya pencegahan terhadap penyakit hipertensi, diabetes mellitus dan gangguan lipid, insidens stroke di negara-negara maju makin menurun. Di Perancis stroke disebut sebagai serangan otak (attaque cerebrale) yang menunjukkan analogi kedekatan stroke dengan serangan jantung. (W.sudoyo, 2006).

5.    Patofisiologi

a.    Stroke non hemoragik

Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak.

Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.

b.      Stroke hemoragik

Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian.

Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.

5.    Jenis stroke

a.    Stroke Non Hemoragik

Jenis stroke ini pada dasarnya disebabkan oleh oklusi pembuluh darah otak yang kemudian menyebabkan terhentinya pasokan oksigen dan glukosa ke otak. Stroke ini diakibatkan oleh trombosis akibat plak aterosklerosis arteri otak atau yang memberi vaskularisasi pada otak atau suatu emboli dari pembuluh darah di luar otak yang tersangkut diarteri otak. Stroke jenis ini merupakan stroke yang tersering didapatkan, sekitar 80% dari semua stroke. Stroke jenis ini juga bisa disebabkan berbagai hal yang menyebabkan terhentinya aliran darah otak, antara lain syok atau hipovolemia dan berbagai penyakit lain.

b.    Stroke Hemoragik

Stroke jenis ini merupakan sekitar 20% dari semua stroke, diakibatkan oleh pecahnya suatu mikro aneurisma dari Charcot atau etat crible di otak. Dibedakan antara : perdarahan intraserebral, subdural, dan subaraknoid. Secara patologis pada stroke non hemoragik, yang merupakan jenis terbanyak dari seluruh stroke, apa yang terjadi pada pembuluh darah di otak serupa dengan apa yang terjadi di jantung, terutama jenis emboli dan trombosis. Oleh karena itu faktor resiko terjadinya stroke serupa dengan faktor resiko penyakit jantung iskemik (W.sudoyo, 2006)

6.    Manifestasi klinik

Gejalah utama  gangguan peradaran darah otak iskemik akibat trombosis serebral ialah timbulnya defisit neurologik secara mendadak/subakut, didahului gejalah prodromal, terjadi pada waktu istirahat  atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun. Biasanya terjadi pada  usia lebih dari 50 tahun. Pada fungsi lumbal, liquor serebrospinalis jernih, tekanan normal, dan eritrosit kurang dari 500. Pemeriksaan CT Scan dapat diihat adanya daerah hipodens yang menunjukkan infark/iskemik dan edema.

Pasien dengan penyakit vaskular dapat menunjukkan transien ischemic attack  Ini merupakan defisit neurologi yang dapat sembuh dalam 24 jam. Durasi rata-rata adalah 10 menit,setelah itu gejala-gejala menghilang. Pasien juga dapat menunjukkan defisit neurologis iskemik reversibel. Peristiwa ini dapat terjadi pada TIA yang berlangsung lebih dari 24 jam ,tetapi akhirnya dapat sembuh dengan sempurna. Gejalah klinis ke tiga yang mungkin adalah stroke sempurna  yang menyebabkan individu mengalami defisit permanen.

Bagi pasien yang mengalami iskemik, sepertiga dari mereka akan mengalami stroke mayor,seperti akan terus mengalami iskemik, tetapi tidak akan mengalami stroke mayor, dan sepertiga sisinya akan mengalami kesembuhan iskemik.

Gejala-gejala yang tampak dengan transient ischemic attck sangat tergantung pada pembuluh yang terkena. Jika arteri karotis dan serebral  yang terkena, pasien dapat menglami kebutaan pada satu matanya, Hemiplegi, hemianestesia, gangguan bicara, dan kekacauan mental. Jika yang terkena arteri vertebrobasilar,maka akan terjadi pening, diplopia, kesemutan, kelainan penglihatan pada salah satu atau kedua bidang pandang, dan disatria.

Beberapa pemerataan dapat dibuat tentang kemungkinan kecacatan pasien jika seseorang mengetahui baik sisi otak yang mengalami stroke dan hendedness pasien. Sembilan puluh tiga persen orang adalah kidal,sekitar 60 % mempunyai pusat bicara pada hemisfer dari mereka seperti halnya pada pasien tidak kidal .

7.    Komplikasi

a.    Hidrosefalus adalah komplikasi yang terjadi akibat berlebihannya produksi cairan serebropsinal di dalam rongga otak.

b.    Mual dan muntah adalah dapat menyebabkan kehilangan keseimbangan.

c.    Sakit kepala

d.   Disfagia atau kesulitan menelan dapat menyebabkan kerusakan pada paru-paru dan dapat memicu pneumonia atau infeksi paru-paru.

8.    Test diagnostic

a.    Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara  speifik ,seperti pendarahan atau  obstruksi arteri, adanya titik okulasi atau ruptur.

b.    Scan CT

Memperlihatkan adanya  edema,hematoma,iskemia dan adanya infark. Catatan : mungkin tidak dengan segerah menujukkan semua perubahan tersebut.

c.    Fungsi lumbal

Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis,emboli serebral, dan TIA. Tekanan meningkat dan  cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid.atau perdrahan intrakranial . kadar protein total menigkat pada kasus trombosis sehubungan, dengan adanya proses inflamasi.

d.   MRI

Menunjukkandaerah yang mengalami infark, hemoragik, malformasi arteriovena.

e.    Ultrasonografi Doppler

Mengidentifikasi penyait arteriovena (masalah sistem arteri karotis [aliran darah muncul / plak] arterioskelerotik ).

f.     EEG      

Mengidentifikasi masalah berdasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

g.    Sinar x tengkorak         

Menggambarkan  perubahan kelenjar lempeng pinal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas ; Klasifikasi karotis iterna terdapat pada trombosis serebral.

9.    Penatalaksanaan

a.    Demam

Demam dapat mengeksaserbasi cedera otak iskemik dan harus diobati secara agresif dengan antipiretik (asetaminofen) atau kompres dingin, jika diperlukan. Penyebab demam tersering adalah pneumonia aspirasi, lakukan kultur darah dan urine kemudian berikan antibiotik intravena secara empiris (sulbenisilin, sepalosporin, dan lain-lain) dan terapi akhir sesuai hasil kultur.

b.    Nutrisi

Pasien stroke memiliki resiko tinggi aspirasi. Bila pasien sadar penuh tes kemampuan menelan dapat dilakukan dengan memberikan satu sendok air putih kepada pasien dengan posisi setengah duduk dan kepala fleksi kedepan sampai dagu menyentuh dada, perhatikan pasien tersedak atau batuk dan apakah suaranya berubah (negative). Bila tes menelan negative dan pasien dalam kesadaran menurun, berikan makanan enteral melalui pipa nasoduodenal ukuran kecil dalam 24 jam pertama setelah onset stroke.

c.    Hidrasi intravena

Hopovolemia sering ditemukan dan harus dikoreksi dengan kristaloid isotonis. Cairan hisotonis (misalnya glukosa 5% dalam air, larutan NaCL 0,45%) dapat memperhebat edema serebri dan harus dihindari.

d.   Glukosa

Hiperglikemia dan hipoglikemia dapat menimbulkan sksaserbasiiskemia. Walaupun relevansi klinis dari efek ini pada manusia belum jelas, tetapi pda ahli sepakat bahwa hiperglikemia (kadar glukosa darah sewaktu >200 mg/dl) harus dicegah. Skala luncur (sliding scale) setiap 6 jam selama 3-5 hari sejak onset stroke.

e.    Perawatan paru

Fisioterapi dada setiap 4 jam harus dilakukan untuk mencegah atelaksis paru pada pasien yang tidak bergerak.

f.     Aktivitas

Pasien dengan stroke harus diimobilisasi dan harus dilakukan fisioterpi sedini mungkin bila kondisi klinis neurologist dan hemodinamik stabil. Untuk fisioterapi pasif pada pasien yang belum bergerak, perubahan posisi badan dan ekstremitas setiap 2 jam untuk mencegah dekubitus, latihan gerak sendi anggota badan secara pasif 4 kali sehari untuk mencegah kontraktur.

g.    Neurorestorasi dini

Stimulasi sensorik, kognitif, memori, bahasa, serta otak yang terganggu. Depresi dan amnesia juga harus dikenali dan diobati sedini mungkin.

h.    Profilaksis vena dalam

Pasien stroke iskemiok dengan imobilisasi lama yang tidak dalam  pengobatan heparin intravena harus diobati dengan heparin 5.000 unit atau fraksiparin 0,3 cc setiap 12 jam selama 5-10 hari untuk mencegah pembentukan thrombus dalam vena profunda, karena insidennya sangat tinggi. Terapi ini juga dapat diberikan dengan pasien perdarahan intraserebral setelah 72 jam sejak onset.

i.      Perawatan vesika

Kateter urine menetap (kateter foley), sebaiknya hanya dipakai hanya ada pertimbangan khusus (kesadaran menurun, demensia, afasia global). Pada pasien yang sadar dengan gangguan berkemih, kateterisai intermiten secara steril setiap 6 jam lebih disukai untuk mencegah kemungkinan infeksi, pembentukan batu, dan gangguan sfingter vesika terutama pada pasien laki-laki yang mengalami retensi urine atau pasien wanita dengan inkontinensia atau retensio urine. Latihan vesika harus dilakukan bila pasien sudah sadar (Margareth & Rendi, 2012).

B.       Konsep Dasar Lansia

1.         Definisi Lansia

a.         Masa dewasa tua (lansia) dimulai setelah pensiun, biasanya antara usia 65-75 tahun (Potter, 2005). Proses menua merupakan proses sepanjang hidup, tidak hanya dimulai dari suatu waktu tertentu, tetapi dimulai sejak permulaan kehidupan. Menjadi tua merupakan proses alamiah, yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya, yaitu anak, dewasa, dan tua (Nugroho, 2008).

b.        Penuaan adalah suatu proses yang alamiah yang tidak dapat dihindari, berjalan secara terus-manerus, dan berkesinambungan (Depkes RI, 2001). Menurut Keliat (1999) dalam Maryam (2008), Usia lanjut dikatakan sebagai tahap akhir perkembangan pada daur kehidupan manusia sedangkan menurut pasal 1 ayat (2), (3), (4) UU No.13 Tahun 1998 Tentang Kesehatan dikatakan bahwa usia lanjut adalah seseorang yang telah mencapai usia lebih dari 60 tahun (Maryam, 2008).

c.         Penuaan adalah normal, dengan perubahan fisik dan tingkah laku yang dapat diramalkan dan terjadi pada semua orang pada saat mereka mencapai usia tahap perkembangan kronologis tertentu (Stanley, 2006).

2.         Karakteristik Lansia

Menurut Maryam (2008), lansia memiliki karakteristik sebagai berikut:

a.         Berusia lebih dari 60 tahun (sesuai dengan Pasal 1 Ayat (2) UU No. 13 tentang kesehatan).

b.        Kebutuhan dan masalah yang bervariasi dari rentang sehat sampai sakit, dari kebutuhan biopsikososial sampai spiritual, serta dari kondisi adaftif hingga kondisi maladaptif

c.         Lingkungan tempat tinggal yang bervariasi (Maryam, 2008).

3.         Klasifikasi Lansia

Klasifikasi berikut ini adalah lima klasifikasi pada lansia.

a.         Pralansia (prasenilis), Seseorang yang berusia antara 45-59 tahun.

b.        Lansia, Seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih.

c.         Lansia Resiko Tinggi, Seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih/seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih dengan masalah kesehatan (Depkes RI, 2003)

d.        Lansia Potensial, Lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan dan/atau kegiatan yang dapat menghasilkan barang/jasa (Depkes RI, 2003).

e.         Lansia Tidak Potensial, Lansia yang tidak berdaya mencari nafkah, sehingga hidupnya bergantung pada bantuan orang lain (Depkes RI, 2003).

4.         Tipe Lansia

Di zaman sekarang (zaman pembangunan),banyak ditemukan bermacam-macam tipe usia lanjut. Yang menonjol antara lain:

a.         Tipe arif bijaksana, Lanjut usia ini kaya dengan hikmah pengalaman,

menyesuaikan diri dengan perubahan zaman, mempunyai diri dengan perubahan zaman, mempunyai kesibukan, bersikap ramah, rendah hati, sederhana, dermawan, memenuhi undangan, dan menjadi panutan.

b.        Tipe mandiri, Lanjut usia ini senang mengganti kegiatan yang hilang dengan kegiatan baru, selektif dalam mencari pekerjaan dan teman

pergaulan, serta memenuhi undangan.

c.         Tipe tidak puas, Lanjut usia yang selalu mengalami konflik lahir batin, menentang proses penuaan, yang menyebabkan kehilangan kecantikan, kehilangan daya tarik jasmani, kehilangan kekuasaan, status, teman yang disayangi, pemarah, tidak sabar, mudah tersinggung, menuntut, sulit dilayani dan pengkritik.

d.        Tipe pasrah, Lanjut usia yang selalu menerima dan menunggu nasib baik, mempunyai konsep habis (“habis gelap datang terang”), mengikuti kegiatan beribadat, ringan kaki, pekerjaan apa saja dilakukan.

e.         Tipe bingung, Lansia yang kagetan, kehilangan kepribadian, mengasingkan diri, merasa minder, menyesal, pasif, acuh tak acuh (Nugroho, 2008).

5.         Tugas Perkembangan Lansia

Menurut Erickson, kesiapan lansia untuk beradaptasi atau menyesuaikan diri terhadap tugas perkembangan usia lanjut dipengaruhi oleh proses tumbuh kembang pada tahap sebelumnya. Adapun tugas perkembangan lansia adalah sebagai berikut :

a.         Mempersiapkan diri untuk kondisi yang menurun.

b.        Mempersiapkan diri untuk pensiun.

c.         Membentuk hubungan baik dengan orang seusianya.

d.        Mempersiapkan kehidupan baru.

e.         Melakukan penyesuaian terhadap kehidupan sosial

f.         Mempersiapkan diri untuk kematiannya dan kematian pasangan (Maryam, 2008).

C.  Konsep Asuhan Keperawatan

1.                  Pengkajian

a.      Aktivitas / Istirahat

Gejala :  -  Merasa mudah lelah

                                -  Merasa sulit melakukan aktivitas karena kelemahan / paralis

                 Tanda :   -  Gangguan Tonus otot, paralitik

                                -  Gangguan penglihatan

-          Gangguan tingkat kesadaran

b.      Sirkulasi

Gejala :   Adanya penyakit jantung, riwayat hipertensi postural

Tanda :   -    Hipertensi arterial berhubungan dengan adanya embolisme

-          Disritmia, perubahan EKG

-          Desiran pada karotis, femoralis dan arteri iliaka/ aorta

c.       Integritas EGO

Gejala :  Perasaan tidak berdaya (putus asa)

Tanda :   -     Emosi yang labil dan ketidak siapan berhubungan dengan marah, sedih, dan gembira

-          Kesulitan mengekspresikan diri

d.      Eliminasi

Gejala :  Perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine

Tanda :  Distensi kandung kemih, berlebih, bising usus (-)

e.       Makanan dan Cairan

Gejala :   -     Nafsu makan hilang

-          Mual, muntah selama fase akut

-          Kehilangan sensasi pada lidah, pipi, tenggorok, disfasia.

-          Adanya riwayat diabetes

                  Tanda  :  Kesulitan menelan

f.       Neurosensori

Gejala :   -     Sinkope / pusing

-          Penglihatan menurun, buta total, perubahan hilang sebagian

                  Tanda :   Diplopia, defek pandang

g.      Nyeri / Kenyamanan

Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis yang terkena)

Tanda :  Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah.

h.      Pernafasan

Gejala :   -     Kemampuan menelan / batuk / hambatan jalan nafas

-          Timbulnya nafas sulit dan tidak teratur

-          Suara nafas terdengar (aspirasi dan espirasi)

i.        Keamanan

Gejala :   -     Motorik / sensorik à masalah dengan penglihatan

-          Perubahan persepsi terhadap orientasi tremperaturr tubuh (stroke kanan)

-          Kesulitan untuk melihat objek dari sisi kiri (stroke kanan), hilang kewaspadaan terhadap bagian yang sakit.

                  Tanda :   -    Kesulitan dalam menelan, tidak mampu memenuhi kebutuhan sendiri

-          Gangguan dalam memutuskan, tidak sabar/ kurang kesadaran diri

j.        Interaksi Sosial

Gejala :  Masalah bicara, ketidakmmapuan untuk berkomunikasi

2.      Diagnosa Keperawatan

1.      Penurunan perfusi serebral b.d. adanya perdarahan, edema atau oklusi pembuluh darah serebral

2.      Gangguan mobilitas fisik b.d. kerusakan neuromuskuler, kelemahan, hemiparese

3.      Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular, kerusakan sentral bicara

4.      Risiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. intake nutrisi tidak adekuat

5.      Kurang kemampuan merawat diri b.d. kelemahan, gangguan neuromuscular, kekuatan otot menurun, penurunan koordinasi otot, depresi, nyeri, kerusakan persepsi

6.      Risiko cedera b.d. gerakan yang tidak terkontrol selama penurunan kesadaran

7.      Kurang pengetahuan (klien dan keluarga) tentang penyakit dan perawatan b.d. kurang informasi, keterbatasan kognitif, tidak mengenal sumber

3.      Intervensi

DP 1 : Penurunan perfusi serebral b.d. adanya perdarahan, edema atau oklusi pembuluh darah serebral

Intervensi

Rasionalisasi

1.      Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral: GCS, memori, bahasa, respon, pupil dll. 2.      Observasi tanda-tanda vital (tiap jam sesuai kondisi pasien) 3.      Pertahankan posisi tirah baring pada posisi anatomis atau posisi kepala tempat tidur 15-30 derajat. 4.      Hindari valsava manuever seperti batuk, mengejan dan sebagainya. 5.      Pertahankan lingkungan yang nyaman. 6.      Hindari fleksi leher untuk mengurangi resiko jugular. 7.      Kolaborasi : § Beri Oksigen sesuai indikasi § Laboratorium : AGD, gula darah, dll. § Pemberian terapi sesuai advis § CT Scan kepala untuk diagnosa dan monitoring.

1.    Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran 2.    Memberikan gambaran lebih lengkap tentang keterlibatan / bidang masalah vaskular. 3.    Untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik/ perdarahan lainnya. 4.    Manuever valsava dapat meningkatkan TIK dan memperbesar resiko terjadinya perdarahan 5.    Untuk mengurangi peningkatan TIK. 6.    Mencegah peningkatan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi / perfusi serebral. 7.    Kolaborasi : § Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkatkan/ terbentuknya edema. § Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/ kadar terapeutik. § Bermanfaat untuk mengatasi situasi. § Membantu dalam melihat lokasi atau kondisi dari otak

DP 2: Gangguan mobilitas fisik b.d. kerusakan neuromuskuler, kelemahan, hemiparese

Intervensi

Rasionalisasi

1.      Pantau tingkat kemampuan mobilisasi klien 2.      Pantau kekuatan otot 3.      Rubah posisi tiap 2 jam 4.      Pasang trochanter roll pada daerah yang lemah. 5.      Lakukan ROM pasif atau aktif sesuai kemampuan dan jika TTV stabil. 6.      Libatkan keluarga dalam memobilisasi klien. 7.  Kolaborasi Fisioterapi

1.   Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan 2.   Mengidentifikasi kemampuan otot 3.   Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan.   4.   Alas/dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi jari-jari, mempertahankan jari-jari dan ibu jari pada posisi yang normal. 5.   Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur. 6.   Membantu proses pemulihan pasien yang lebih efektif. 7.   Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti / menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.

DP 3 : Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular, kerusakan sentral bicara.

Intervensi

Rasionalisasi

1.      Evaluasi sifat dan beratnya afasia pasien, jika berat hindari memberi isyarat non verbal 2.      Lakukan komunikasi dengan wajar, bahasa jelas, sederhana dan bila perlu diulang. 3.      Dengarkan dengan tekun jika pasien mulai bicara. 4.      Berdiri di dalam lapang pandang pasien pada saat berbicara. 5.      Latih otot bicara secara optimal. 6.      Libatkan keluarga dalam melatih komunikasi verbal pada pasien. 7.      Kolaborasi dengan ahli terapi wicara.

1.   Mengetahui tipe kerusakannya dan dapat memilih terapi yang tepat. 2.   Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar. 3.   Melakuakn penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia sensorik) dan kerusakan motorik (afasia motorik). 4.   Pasien dengan lapang pandang focus terhadap perawat dapat memudahkan komunikasi dan pasien mampu menerima yang disampaikan perawat. 5.   Mengidentifikasi adanya disartria sesuai dengan komponen motorik dari berbicara (seperti lidah, gerakan bibir, control napas) 6.   mengurangi isolasi sosial pasien dan meningkatkan penciptaan komunikasi yang efektif. 7.   pengkajian secara individual kemampuan bicara dan sensorik, motorik dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi.

DP 4 : Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. intake nutrisi tidak adekuat.

Intervensi

Rasionalisasi

1.       Kaji faktor penyebab yang mempengaruhi kemampuan menerima makan/minum. 2.      Hitung kebutuhan nutrisi. 3.      Catat intake makanan. 4.      Beri latihan menelan. 5.      Berikan makan via NGT. 6.      Timbang berat badan secara berkala.

1.   Faktor ini mempengaruhi dalam menentukan pilihan terhadap jenis makanan sehingga pasien harus terlindung dari aspirasi. 2.   Untuk mengetahui berapa intake makanan dan minuman yang dibutuhkan pasien. 3.   Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan. 4.   Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi. 5.   Makan melalui selang NGT mungkin diperlukan pada awal pemberian, jika pasien mampu menelan makanan lunak atau makanan setengah cair mungkin lebih mudah diberikan tanpa menimbulkan aspirasi. 6.   Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia,berat badan, ukuran tubuh, keadaan penyakit sekarang.

DP 6 : Kurang kemampuan merawat diri b.d. kelemahan, gangguan neuromuscular, kekuatan otot menurun, penurunan koordinasi otot, depresi, nyeri, kerusakan persepsi

Intervensi

Rasionalisasi

1.      Pantau tingkat kemampuan klien dalam merawat diri. 2.      Berikan bantuan terhadap kebutuhan yang benar-benar diperlukan saja. 3.      Buat lingkungan yang memungkinkan klien untuk melakuakn ADL mandiri. 4.      Motivasi klien untuk melakukan ADL sesuai kemampuan. 5.      Sediakan alat bantu diri bila mungkin.

1.   Membantu dan mengantisipasi / merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individu. 2.   mengurangi rasa ketergantungan pasien terhadap bantuan yang diberikan agar pasien menjadi mandiri. 3.   Agar pasien mapu beradaptasi dengan lingkungannya dalam aktivitas sehari-hari. 4.   Diharapkan dengan adanya motivasi pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan. 5.   Membantu pasien dalam melakukan aktivitas.

DP 7 : Resiko cedera b.d. gerakan yang tidak terkontrol selama penurunan kesadaran.

Intervensi	Rasionalisasi
1.      Berikan lingkungan yang menunjang kegiatan klien . -        Lantai tidak basah -        Penerangan yang cukup -        Jauhkan barang-barang yang tidak terlalu diperlukan 2.      Anjurkan klien untuk tetap menggunakan tongkat dengan hati-hati 3.      Anjurkan klien untuk menggunakan bed yang rendah 4.      Dekatkan barang-barang pribadi agar mudah terjangkau	1.   Penerangan  dan penempatan barang yang sederhana, dapat memudahkan aktivitas klien 2.   Tongkat yang digunakan dapat menopang berat tubuh 3.   Menghindari resiko untuk jatuh 4.   Menghindari resiko terjatuh

DP 8 : Kurang pengetahuan (klien dan keluarga) tentang penyakit dan perawatan b.d. kurang informasi, keterbatasan kognitif, tidak mengenal sumber.

Intervensi

Rasionalisasi

1.      Evaluasi derajat gangguan persepsi sendori. 2.      Diskusikan proses patogenesis dan pengobatan dengan klien dan keluarga. 3.      Identifikasi cara dan kemampuan untuk meneruskan program perawatan di rumah. 4.      Identifikasi faktor resiko secara individual dan lakukan perubahan pola hidup. 5.      Buat daftar perencanaan pulang.

1.      Membantu dalam membangun harapan yang realitis dan meningkatkan pemahaman terhadap keadaan kebutuhan saat ini. 2.      Meningkatkan pemahaman, memberikan harapan pada masa datang dan menimbulkan harapan pada masa datang dan menimbulkan harapan dari keterbatasan hidup secara normal. 3.      berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan berdasarkan kebutuhan secara individu. 4.      Memberikan penguatan visual dan sumber rujukan setelah sembuh. 5.      meningkatkan kesehatan secara umum dan mungkin menurunkan resiko kambuh.

4.    Implementasi

Implementasi keperawatan merupakan kategori dari perilaku keperawatan, dimana perawat melakukan tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan. Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas sehari-hari. Dengan kata lain implementasi adalah melakukan rencana tindakan yang telah ditentukan untuk mengatasi masalah klien. (Haryanto, 2007 ; 81).

5.    Evaluasi

a.         Perubahan perfusi jaringan serebral b.d interupsi aliran darah ke otak

1)      Klien mampu Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensori

2)      Klien mampu Mendemonstrasikan TTV stabil dan tak adanyna tanda0tanda peningkatan TIK.

3)      Klien mampu Menunjukkkan tidak ada kelanjutan deteriorasi atau kekambuhan defisit.

b.        Kerusakan mobilitas Fisik b.d penurunan fungsi motorik:

1)   Klien mampu Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikanoleh tak adanya kontraktur/footdrop

2)   Klien mampu Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi

3)   Klien mampu Mendemonstrasikan teknik/prilaku yang memungkinkan aktifitas

4)   Klien mampu Mempertahankan integritas kulit.

c.         Kerusakan komunikasi verbal b.d efek kerusakan hemisfer bahasa/bicara

1)   Klien mampu Mengidentifikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi

2)   Klien mampu Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan

3)   Klien mampu Menggunakan sumber-sumber dengan tepat.

d.        Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat

1)   Klien mampu mempertahankan intake yang dibutuhkan tubuh.

2)   Klien mampu menambah berat badan klien.

e.         Resti cidera b.d defek lapang pandang motorik/persepsi

1)   Klien mampu Mengidentifikasi faktor yang meningkatkan resiko terhadap cidera.

2)   Klien mampu Memperagakan tindakan keamanan untuk mencegah cidera.

3)   Klien mampu Meminta bantuan bila diperlukan 

f.         Defisit perawatan diri b.d kerusakan neuromuskular, penurunan kekuatan dan ketahanan otot.

1)   Klien mampu Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri

2)   Klien mampu Melakukan aktifitas` perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

3)   Klien mampu Mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas, memberikan bantuan sesuai kebutuhan.

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn. S

DENGAN GANGGUAN  NEUROLOGI

“STROKE”

A. PENGKAJIAN

I.       Identitas

Nama                                 : Tn “S”                      

Umur                                 : 70 tahun

 Jenis Kelamin                   : Laki-laki

Agama                               : Islam

Alamat                              : Baturaja

Pendidikan                        : Tidak pernah sekolah

Pekerjaam                          : Petani

II.    Identitas Keluarga

Nama                                 : Tn. K

Pekerjaan                           : Wiraswasta

Alamat                              : Jln. Dukman No. 48 Bandung

Hub. Dengan Klien           : Adik Klien

III. Riwayat Kesehatan

1.         Riwayat Masuk Panti

Menurut penuturan klien, klien dibawa kepanti oleh adik kandungnya dengan alasan agar klien bisa ada yang merawat, dikarenakan klien tidak ada keluarga yang bisa merawatnya.

2.         Status Kesehatan Saat Ini

a.         Keluhan utama : Klien mengatakan kedua kaki sulit untuk digerakan

b.        Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan. Klien hanya tahu ketika sakit harus segera pergi kedokter

c.         Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis

d.        Obat-obatan

Saat ini klien tidak mengkonsumsi therapy obat

3.         Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan bahwa dirinya pernah memiliki riwayat penyakit darah tinggi dan stroke.

4.         Riwayat kesehatan keluarga

Menurut pengakuan klien, di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang diderita oleh klien seperti darah tinggi dan stroke

IV. Pemeriksaan fisik :

1.         Keadaan umum :

Kesadaran                 : Compos Mentis

Tekanan darah          : 150/90 mmHg

Suhu                          : 36⁰⁷C

Nadi                          : 85 x/menit

Respirasi                   : 23 x/ menit

Tinggi Badan            : 158 cm

2.         Integumen

Tidak terdapat luka dan lesi pada anggota tubuh, terdapat beberapa perubahan pigmentasi pada anggota tubuh, tektur kulit tipis dan kering, warna rambut klien keseluruhan beruban, kuku klien lebih keras.

3.         HemopoietikTidak terdapat pendarahan pada klien, tidak ada pembengkakan kelenjar limfa, klien tidak mengalami anemia, klien tidak memiliki riwayat transfusi darah.

4.         Kepala

Kepala simetris, bentuk bulat, tiadak ada lesi dan tidak ada nyeri, distribusi rambut merata, tidak ada alopesia, dan tidak rontok, kulit kepala bersih serta tidak ada ketombe.

5.         Wajah

Wajah tidak simetris, warna kulit sama dengan warna kullit yang lain, kumis (+) , janggut (+), fungsi nervus fasialis (VII) baik terbukti dengan klien mampu mengangkat alis, dapat  menahan pipi yang dikembungkan dan ditekan tangan pemeriksa. Fungsi sensasi baik terbukti klien dapat merasakan goresan lembut kapas, dapat merasakan dan membedakan sensasi dingin dan panas, serta dapat merasakan dan membedakan sensasi tujum dan tajam pada semua area.

6.         Telinga

Telinga simetris, posisi pina sejajar dengan mata, tidak ada lesi dan kemerahan. Tidak ada pembengkakan dan lesi pada telinga luar, liang telinga bersih dan terdapat sedikit serumen, serumen tidak keras dan tidak bau. Membran timfani berwarna kelabu utuh, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, fungsi pendengaran baik terbukti klien mampu mendengar bisikan pemeriksa pada jarak 50 cm, dan bisa menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik dan benar.

7.         Mata

Alis tidak simetris, bulu mata ke atas, kelopak mata mampu mengedip, konjuctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, dan tidak ada lesi. Kornea halus, reflex kornea positif, reaksi pupil terhadap cahaya baik, kebersihan mata bersih. Bola mata klien dapat mengikuti gerakan tangan pemeriksa pada 5 posisi, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, klien dapat melihat jari pemeriksa, dan penglihatan klien masih jelas terbukti klien masih bisa menyebutkan nama obyek yang dilihatnya serta tidak ada nyeri tekan pada saat bola mata ditekan.

8.         Hidung

Posisi simetris, warna kulit sama dengan warna kulit yang lain, tidak ada lesi dan secret, mukosa hidung tidak kemerahan, lembut, septum simetris, tidak ada masa, klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi.

9.         Mulut

Bibir tidak simetris, warna merah kecoklatan, mukosa lembab, tidak ada lesi, pada gusi, jumlah gigi klien tidak lengkap. Lidah simetris, bersih tidak ada lesi, warna merah gerakan lidah tidak ada hambatan, tonsil simetris, tidak membesar dan tidak kemerahan dan nyeri. Uvula  tidak membesar warna merah muda. Fungsi pengecapan baik terbukti klien

mampu membedakan rasa manis dan asin

10.     Leher

Bentuk simetris, warna kulit leher sama dengan warna kulit anggota tubuh lain, tidak ada jaringan parut, tidak ada pembengkakan, posisi trachea di tengah. Klien dapat menyentuhkan dagu ke sternum (flexi 35⁰) dapat menengadah (ekstensi 45⁰), dapat menekuk leher dengan telinga mengarah ke dagu (lateral ke kiri dan ke kanan 30⁰ ), rotasi kiri dan kanan (50⁰), pergerakan leher tidak kaku dan tidak terbtas, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, denyut nadi pada arteri karotis kuat, dan tidak ada perubahan akibat inspirasi dan ekspirasi. Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjat tiroid, reflex menelan baik.

11.     Thoraks

Bentuk dada simetris, tidak ada kifosis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jaringan parut, tidak ada massa, ekspansi dada simetris frekuensi nafas 23 x/menit. Batas paru normal, tidak ada suara nafas tambahan, pengembangan paru simetris, tidak ada wheezing dan suara nafas tambahan lainnya. Batas jantung normal, tidak terjadi pembesaran, palpasi normal pada semua area, bunyi jantung normal, BJ I dominan di area trikuspidal dan mitral dan bunyi jantung II di area pulmonal dan aortic,  tidak ada bunyi jantung tambahan. Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe.

12.     Abdomen

Bentuk abdomen simetris, warna kulit merata, tidak ada striae, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, tidak ada pernafasan perut, tidak Nampak pelebaran pembuluh darah vena diseluruh area abdomen, umbilicus, tidak hiperpigmentasi dan tidak berbau. Hepar tidak teraba. Pada saat kandung empedu di tekan klien tidak mengeluh nyeri dan tidak menghentikan nafas dalamnya. Bising usus pada semua kwadran, terdengar timphani di semua kwadran, saat  palpasi suhu teraba hangat. Kandung kemih kosong, ginjal tidak teraba dan klien mengatakan tidak ada rasa nyeri saat BAK dan BAB,  BAB lancar tidak ada keluhan.

13.     Ekstremitas atas dan bawah

Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan dan kemerahan, reflek bisep dan trisep (+), reflex plantar dan patella  serta achilles(+), kekuatan otot tangan atas kiri dan kanan 4, ektremitas bawah kanan 3, dan kiri 3

14.     Sistem Genitouria

       Genitalia bersih, tidak terpasang kateter, bentuk dan anatomy alat kelamin utuh, tidak ada lesi dan nyeri tekan.

15.     Persyarafan

1)        Test fungsi cerebral

Kesadaran composmentis, orinetasi terhadap orang, waktu, tempat dan lingkungan baik, GCS 15; E₄ (mata membuka dengan spontan), M₆ (dapat bergerak sesuai perintah) V₅ (dapat menjawab semua pertanyaan).

2)        Test fungsi Nervus (Cranialis)

a)        Nervus I (Olfaktorius)

Klien dapat mengenali bau kopi dan balsa

b)        Nervus II (Optikus)

Penglihatan klien baik, bisa membaca  dalam jarak 50 cm, yaitu membaca tulisan nama perawat,klien membaca tidak menggunakan alat bantu.

c)        Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen

Pupil berkontraksi mengecil saat dirangsang cahaya (++), gerakan okuler ke arah lateral, medial dan oblique dengan bebas.

d)        Nervus V ( Trigeminus)

Klien merasakan pilinan kapas pada kelopak mata, daerah maksila  dan mandibula, refleks kornea (++), pada saat mengunyah kekuatan otot massester dan temporal kuat.

e)        Nervus VII (fasialis)

Klien dapat merasakan asin dan manis pada 2/3 anterior lidah,

klien dapat menggerakkan dahi, meringis dan tersenyum, klien dapat tersenyum secara simetris.

f)          Nervus VIII (Auditorius)

Klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan benar dan tepat

g)         Nervus IX

Klien dapat merasakan rasa pahit pada obat

h)        Nervus X (vagus)

Klien dapat menelan dengan baik tanpa merasa sakit pergerakan uvula bebas.

i)          Nervus XI (Assesorius)

Klien dapat melawan tahanan saat menoleh ke samping dan dapat mengangkat bahu, kekuatan menahan lemah.

j) Nervus XII (Hipoglosus)

Klien dapat menjulurkan lidahnya dan dapat menggerakkan lidahnya dengan bebas. Dengan posisi di tengah.

V.      Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1.         Pengkajian Emosi

Klien mengatakan tidak mengalami susah tidur, tidak ada perasaan gelisah, klien jarang murung atau menangis sendiri dan  klien merasa tenang tidak ada perasaan khawatir tanpa sebab.

2.         Pengkajian spiritual

Agama yang dianut oleh klien adalah agama Kristen dan klien slalu berdoa setiap harinya kepada Tuhan . Klien mengatakan apabila dirinya telah dipanggil Tuhan, klien ikhlas dan menerima keputusan karena itu merupakan takdir.

3.         Pengkajian Fungsional

Klien termasuk ke dalam kategori F (KATZ index) karena klien mampu mandiri dalam makan,kecuali mandiri berpakaian, kontinensia (BAB dan BAK),  berpindah dan mandi.

4.         Pengkajian tingkat kemandirian

Barthel Indeks

No	Kriteria	Dengan Bantuan	Mandiri	Skor	Keterangan
1	Makan	5	10	5	Frekuensi 3x Jumlah 1porsi Jenis nasi
2	Minum	5	10	5	Frekuensi 6 x Jumlah 2 L Jenis air pth
3	Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya	5-10	15	5
4	Personal toilet (cuci muka, menyisisr rambut, gosok gigi)	0	5	5	Frekeunsi 3x
5	Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)	5	10	5
6	Mandi	5	15	5	Frekuensi 2x
7	Jalan di permukaan datar	0	5	0
8	Naik turun tangga	5	10	5
9	Mengenakan pakaian	5	10	5
10	Kontrol  bowel (BAB)	5	10	5	Frekuensi 1x Konsistensilembek
11	Kontrol bladder (BAK)	5	10	5	Frekeunsi 4x Warna kng jrnh
12	Olah raga / Latihan	5	10	5	Frekuensi: 15-20 Menit Jenis: /hr
13	Rekreasi/ pemanfaatan waktu luang	5	10	5	Jenis : nonton TV Frekuensi:/hr
Total Skor				60

Keterangan :

A    : 130                = mandiri

B     : 65-125           = Ketergantungan sebagian

C     : 60                  = ketergantungan total

Tingkat kemandirian klien termasuk kategori C : Ketergantungan Total

5.         Pengkajian Sistem Mental

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)

Benar	Salah	No	Pertanyaan
	ü	1	Tanggal berapa hari ini?
	ü	2	Hari apa sekarang ini ?
ü		3	Apa nama tempat ini ?
ü		4	Di mana Alamat anda?
ü		5	Berapa Umur anda?
ü		6	Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
	ü	7	Siapa Presiden Indonesia Sekarang?
	ü	8	Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
ü		9	Siapa nama Ibu anda?
ü		10	Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun
7	4

Score total : 4

Interpretasi Hasil :

A. Salah 0-3 ; Fungsi Intelektual utuh

B. Salah  4-5 ; Kerusakan intelektual ringan

C. Salah 6- 8 ; Kerusakan Intelektual sedang

D. Salah  9-10 ; Kerusakan Intelektual berat

Klien termasuk ke dalam  kerusakan intelektual ringan

6.         Identifikasi aspek kognitif dari fengsi mental dengan menggunakan Mini Mental Status Exam (MMSE) meliputi :

-          Orientasi

-          Registrasi

-          Perhatian

-          Kalkulasi

-          Mengingat Kembali

-          Bahasa

No	Aspek Kognitif	Nilai Max	Nilai Klien	Kriteria
1	Orientasi	5	2	Menyebutkan dengan benar : -          Tahun    :  2015 -          Musim   :  Panas -          Tanggal :  Lupa -          Hari       :  Rabu -          Bulan     :  Lupa
2	Orientasi	5	4	Dimana kita sekarang berada ? -          Negara  : Indonesia -          Profinsi : Jawa Barat -          Kota      : Bandung -          PSTW    : Panti Werdha Karitas -          Wisma    : Lupa
3	Registrasi	3	3	Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk masing-masing objek kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk disebutkan) -          Objek Kertas -          Objek Pulpen -          Objek Jam
3	Perhatian dan Kalkulasi	5	5	Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat: -          93 -          86 -          79 -          72 -          65
4	Mengingat	3	2	Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada No 2 (Registrasi) tadi. Bila benar, nilsi 1 point untuk masing-masing objek
5	Bahasa	9	7	·       Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien. -          Misal  ; Buku, Tas ·       Minta klien untuk mengulangi kata berikut “ tak ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point . -          pernyataan benar : 2 buah ; tak ada, tetapi ·       Minta klien untuk mengikuti perintah berikut  yang terdiri dari 3 langkah yaitu: -          Ambil kertas dan pegang -          Lipat dua -          Letakkan diatas meja ·       Perintahkan kepada klien untuk hal sebagai berikut (bila aktivitas sesuai perintah nila 1 point) -          “tutup mata anda” -          Tuliskan  satu kalimat -          menyalin gambar :
TOTAL NILAI   :  23

Interpretasi Hasil :

>23      :  Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22   :  Kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤17      :  Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil klien adalah aspek kognitif dari fungsi mental baik

7.         Pengkajian kondisi depresi

No	Pertanyaan	Ya	Tidak
1	Apakah anda puas dengan kehidupan anda ?	ü
2	Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ?		ü
3	Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?		ü
4	Apakah anda sering merasa bosan ?		ü
5	Apakah anda punya semangat yang baik setiap saat ?	ü
6	Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan menimpa anda ?		ü
7	Apakah anda merasa tidak bahagia ?		ü
8	Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?	ü
9	Apakah anda lebih senang dirumah dari pada pergi keluar ?	ü
10	Apakah anda banyak masalah dibanding kebanyakan orang ?		ü
11	Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ?	ü
12	Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ?		ü
13	Apakah anda merasa penuh semangat ?		ü
14	Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?		ü
15	Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari anda ?		ü

Ket : Ya = 1 , Tidak =0

Kesimpulan :  5 - 9 : Suspek Depresi

>10  : Depresi

Interpretasi hasil klien adalah Suspek Depresi

8.         Pengkajian Sosial

Komponen		Skore	Nilai
A	Adaptation Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya	2 : Selalu 1 : Kadang- kadang 0 : Tidak pernah	1
P	Partnership (hubungan) Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya	2 : Selalu 1 : Kadang- kadang 0 : Tidak pernah	0
G	Growth ( pertumbuhan ) Saya puas bahwa keluarga (teman-teman saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru	2 : Selalu 1 : Kadang- kadang 0 : Tidak pernah	1
A	Affection ( afeksi ) Saya puas dengan cara keluara (teman-teman) saya mengekpresikan afek dan berspons terhadap emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai	2 : Selalu 1 : Kadang- kadang 0 : Tidak pernah	1
R	Resolve ( Pemecahan ) Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya menyediakan waktu bersama-sama	2 : Selalu 1 : Kadang- kadang 0 : Tidak pernah	1

Penilaian :

< 3              : Disfungsi keluarga sangat tinggi

4 – 6            : Disfungsi keluarga sedang

7 -10           : Disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga

Interpretasi hasil klien adalah Disfungsi Keluarga Sedang

VI. Keadaan Lingkungan

Lantai wisma kotor dan basah dan dapat menimbulkan resiko jatuh, kamar mandi kotor dengan lantai yang licin, sedangkan pegangan kamar mandi tidak ada, penerangan cukup.

VII.          Analisa Data             

            Nama Klien     : TN  ”S”

            Umur               : 70 tahun

No	Data Senjang	Etiologi	Masalah
1..	DS : -      Klien mengatakan sejak dirinya menderita stroke klien susah untuk berjalan -      Klien mengtakan dirinya beraktifitas dengan bantuan tongkat DO : -      Klien tampak menggunakan tongkat -      Kaki kanan klien susah untuk digerakkan -      TD : 110/80 mmhg -      RR : 20 x/menit -      Temperatur  360 C -      Nadi 80 x/menit -       Hasil pemeriksaan  refleks (tendon, gordon, trisep, biseps) : Derajat pergerakan sendi pada siku 600 dan pada kaki  50.	Arterosklerosis menyumbat aliran darah ke otak nutrisi & O2 sel otak berkurang defisit neurologik   area frontal Syaraf  motorik kehilangan fungsi normal Kehilangan control volunter  terhadap gerakan motorik   Penurunan tonus dan spastisitas Ekstremitas menjadi kaku   Kerusakan mobilitas fisik	Kerusakan mobilitas fisik
2.	DS : -          Klien mengatakan pernah akan terjatuh -          Klien mengatakan sering berjalan menggunakan tongkat atau berjalan mengesot. DO : -          Klien berjalan dengan tongkat -          Kaki kanan tampak sulit digerakkan -          Lantai wisma tampak basah -          Stroke terjadi pada hemisfer kiri.	arterosklerosis menyumbat aliran darah ke otak   nutrisi & O2 sel otak berkurang defisit neurologik   area frontal dan oksipital Syaraf  motorik kehilangan fungsi normal Kerusakan saraf motorik, Kehilangan fungsi normal Kehilangan control volume terhadap gerakan Hemiparesis Ekstremitas menurun, tidak dapat menopang tubuh                 Resti cidera	Resti cidera
3.	DS : -          Klien mengatakan tangan kanan terasa berat untuk bergerak. DO -          Tempat tidur tidak rapih, serta tidak bersih -          Personal hygiene kurang: Rambut bau, kumis dan jenggot tidak dicukur.	Kesulitan tangan kanan ber gerak, dan kurangnya sarana penurunan aktivitas          Defisit perawatan diri	Defisit perawatan diri

B.       DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.         Kerusakan mobolitas fisik berhubungan dnegan penurunan fungsi motorik/ekstremitas.

2.         Resti cidera (jatuh) berhubungan dengan defisit lapang pandang, persepsi dan motorik, kondisi lantai basah.

3.         Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan mobilitas

C.      INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien          : TN  ”S”

Umur                    : 70 tahun

No.	Dx. Keperawatan	Tujuan /Kriteria	Intervensi	Rasionalisasi
1.	Kerusakan mobolitas fisik berhubungan dnegan penurunan fungsi motorik/ekstremitas.	Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dalam waktu     2 x 24 jam klien dapat beraktivitas secara mandiri dengan kriteria hasil: Kekakuan pada sendi, jari-jari tangan dan kaki kanan berkurang.	1.         Ajarkan klien untuk melakukan latihan rentang gerak aktif/fasif 2.         Anjurkan klien untuk mengubah posisi 3.         Bantu klien dengan perlahan dari barbaring ke posisi duduk dan biarkan klien menjuntaikan tungkainya di samping tempat tidur beberapa menit sebelum berdiri 4.         Observasi klien dalam melakukan pergerakan 5.         Anjurkan klien untuk mengambil posisi yang nyaman.	1.       Rentang gerak aktif meningkatkan massa, tonus, dan kekuatan otot serta memperbaiki fase jantung dan pernafasan. 2.      Mencegah kontraktur fleksi .panggul 3.      Peningkatan aktifitas secara bertahap akan menurunkan keletihan dan menigkatkan tahanan 4.      Mengidentifikasi kekuatan /kelemahan otot 5.      Memberikan kenyamanan dan mencegah cidera
2.	Resti cidera (jatuh) berhubungan dengan defisit lapang pandang, persepsi dan motorik, kondisi lantai basah.	Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, dalam waktu 2x24 jam klien dapat mencegah / meminimalkan terjadinya cidera dengan kriteria hasil : -             Menurunkan faktor resiko dan melindungi diri dari cidera.	1.      Berikan lingkungan yang menunjang kegiatan klien .    2.      Anjurkan klien untuk tetap menggunakan tongkat dengan hati-hati.    3.      Anjurkan klien untuk menggunakan bed yang rendah.    4.      Dekatkan barang-barang pribadi agar mudah terjangkau.	1.         Penerangan  dan penempatan barang yang sederhana, dapat memudahkan aktivitas klien. 2.         Tongkat yang digunakan dapat menopang berat tubuh. 3.         Menghindari resiko untuk jatuh. 4.         Menghindari resiko terjatuh.
3.	Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan mobilitas	Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 1 x 24 jam klien dapat memenuhi kebutuhan keperawatan diri dengan kriteria hasil : -        Badan bersih -        Tempat tidur rapih -        Kumis dan jenggot rapi	1.   Motivasi klien untuk membersihkan tempat tidur, mencukur kumis dan jenggot. 2.   Berikan bantuan  minimal pada aktifitas dan yang tidak dapat melakukan oleh klien secara mandiri. 3.   Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukannya sendiri, tapi berikan bantuan sesuai kebutuhan 4.   Pertahankan dukungan, sikap yang tegas. 5.   Berikan umpan balik positip untuk setiap usaha yang dilakukan atas keberhasilan-nya.	1.      Motivasi dapat meningkatkan kemampuan klien untuk beraktifitas.    2.      Meningkatkan kemandirian klien    3.      Mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan    4.      Pasien akan memerlukan empati tetapi perlu untuk mengetahui pemberi asuhan yang akan membantu klien secara konsisten    5.      Meningkatkan perasaan makna diri, meningkatkan kemandirian dan mendorong klien untuk berusaha secara kontiu

D.      IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien          : TN  ”S”

Umur                    : 70 tahun

No.Dp	Waktu	Implementasi	Respon
1.	24-04-17 08.30 08.40 08.55 09.00 09.05	1.      Melakukan latihan rentang gerak aktif & pasif pada extremitas   2.      Mengobservasi klien dalam melakukan pergerakan   3.      Menganjurkan klien untuk merubah posisi miring ki/ka   4.      Menganjurkan klien untuk mengambil posisi yang nyaman pada waktu tidur/ duduk   5.      Membantu klien dengan perlahan dari berbaring ke posisi duduk dan biarkan klien untuk menjuntaikan tungkai kakinya disamping tempat tidur selama beberapa menit sebelum berdiri .	1. ROM terbatas dan klien mampu untuk melakukan RPS.    2.      Klien menggunakan tangan kirinya untuk menggerakkan tangan kanannya untuk memakai pakaian    3.      Klien menerima anjuran dari perawat    4.      Klien menuruti anjuran yang diberikan    5.      Klien menuruti anjuran yang diberikan.
2	09.10 09.15 09.10	1.      Menciptakan lingkungan / suasana yang nyaman dan bersih 2.      Mendekatkan barang-barang pribadi yang sering digunakan agar mudah untuk dijangkau klien 3.        Menganjurkan menggunakan tongkat dengan hati-hati	1.      Klien merasa senang ruangannya dibersihkan    2.      Klien telah meletakkan barang-barang pribadinya di dekat tempat tidurnya    3.      Kien sering menggunakan tongkatnya untuk beraktivitas (mandi,ke Toilet)
3.	10.00 10.10 10.15 10.20 10.30	1.     Memberikan motivasi kepada klien untuk membersihkan tempat tidur, mencukur kumis dan jenggot. 2.     Memberikan bantuan minimal pada aktivitas yang tidak dapat dilakukan secara mandiri oleh klien 3.     Menghindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukannya sendiri 4.     Mempertahankan dukungan/ memotivasi 5.     Memberikan umpan balik positif terhadap usaha yang dilakukan	1.      Klien mau membersihkan tempat tidurnya. Klien mau mencukur kumis dan jenggotnya 2.      Klien tidak dapat mengambil makanan dari dapur untuk itu klien minta dibantu mengambilkan makanannya. 3.      Klien dapat melakukan aktivitas minimal untuk memenuhi kebutuhannya (mandi, berpakaian, dan ke toilet) 4.      Klien termotivasi untuk melakukan perawatan diri sebisa mungkin yang dapat dilakukannya 5.      klien merasa senang atas usaha yang dapat ia lakukan.

E.       EVALUASI  KEPERAWATAN

No Dx	Waktu	Catatan Perkembangan	Paraf
I	26-04-17 Jam 08.30	S : Klien mengatakan  mau melakukan latihan  pergerakan  sendi tetapi tangan dan kakinya terasa berat untuk digerakkan. O : -  Kaki dan tangan kanan klien susah digerakkan. -  TD 120/80 mmHg -  Derajat pergerakan tangan klien mencapai 900 -  Derajat pergelangan kaki 50 C A : Masalah belum teratasi P  : Intervensi dilanjutkan I   : Implementasi diteruskan 1.  Melakukan rentang gerak aktif/pasif 2. Mengobservasi klien dalam melakukan pergerakan. 3. Mengajurkan klien untuk mengambil posisi yang nyaman pada waktu tidur/duduk. 4. Menganjurkan klien untuk merubah posisi miring kanan/kiri. 5. Membantu klien dengan perlahan dari berbaring ke posisi duduk dan biarkan klien untuk menjuntaikan  kakinya di samping tempat tidur selama beberapa menit sebelum berdiri. E : Klien belum dapat melakukan rentang gerak aktif secara mandiri.
2	26 -11- 2008 Jam 09.00	S : -    Klien mengatakan tidak pernah terjatuh -    Klien mengatakan sering berjalan menggunakan tongkat atau bila telah lelah menggunakan kakinya dengan merangkak. O: -    Klien tampak menggunakan tongkat -    Lantai ruangan klien terlihat kering dan tidak licin A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan
3	26-11-2008 Jam 09.30	S : -    Klien mengatakan dirinya bisa mandi, makan dan berpakaian sendiri -    Klien mengatakan tidak bisa memotong kuku, mencukur kumis dan jenggot, karena tangan kanan susah digerakkan O : -    Klien tampak rapi -    Kancing baju terpasang dengan tepat -    Kuku klien masih tampak panjang -    Kumis dan janggut belum di cukur A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan I :Implementasi diteruskan 1. Memberikan bantuan minimal untuk memotong kuku dan mencukur kumis dan jenggot. 2. Memberikan umpan balik positif terhadap usaha yang telah dilakukan oleh klien. E : Klien belum dapat melakukan perawatan diri secara mandiri.
1	27-04-17 Jam	S : Klien mengatakan sudah dapat    melakukan rentang pergerakan sendiri setiap pagi secara mandiri. O : -  Tangan klien sudah dapat digerakkan sedikit demi sedikit. -  Kaki klien tampak belum dapat digerakkan -  TD 110/80 mmHg -  Derajat pergerakan tangan klien mencapai 1200 -  Derajat pergelangan kaki 50 C A : Masalah  teratasi sebagian P  : Intervensi dilanjutkan I   : Implementasi diteruskan 1.      Melakukan rentang gerak aktif/pasif 2.      Mengobservasi klien dalam melakukan pergerakan. 3.      Membantu klien dengan perlahan untuk menggerakkan kakinya. E : Klien sudah dapat melakukan rentang gerak sendi secara mandiri namun dalam batas pengawasan.
2.	27-04-17 Jam 09.00	S : -    Klien mengatakan dirinya bisa mandi, makan dan berpakaian sendiri -    Klien mengatakan tidak bisa memotong kuku, mencukur kumis dan jenggot, karena tangan kanan susah digerakan O : -    Klien tampak rapi -    Kancing baju terpasang dengan tepat -    Kuku klien  sudah dipotong -    Kumis dan janggut sudah A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
3.	27-04-17 Jam  09.10	S : Klien mengatakan mengetahui tentang       penyakitnya. O :  Klien dapat menyebutkan pengertian,  tanda dan gejala  tentang stroke A : masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
1	28-04-17 Jam 08.30	S : Klien setiap pagi klien melakukan pergerakan sendi secara mandiri secara aktif O : - Tangan klien sudah dapat digerakkan sedikit demi sedikit. -  Klien melakukan pergerakan sendi pada tangan dan kaki secara mandiri setiap pagi A : Masalah  teratasi P  : Intervensi dihentikan

DAFTAR PUSTAKA

Azizah,Lilik Ma’rifatul.  2011. Keperawatan Lanjut Usia. Edisi 1. Garaha Ilmu. Yogyakarta.

Doenges, Marilynn E, et all. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta : EGC

Haryanto, 2007. Konsep Dasar Keperawatan dengan Pemetaan  Konsep. Jakarta: Salemba Medika.

Kushariyadi. 2010. Asuhan Keperawatan pada Klien Lanjut Usia. Salemba Medika. Jakarta.

Kusuma, H., & Nurarif, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis Dan Nanda Nic-Noc. Jogjakarta: MediactioN.

Margareth, & Rendi, C. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.

Setiadi. (2007). Anatomi Fisiologi Manusia. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Sodoyo, A. W. (2006). Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Stanley, Mickey.  2006. Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Alih Bahasa; Nety Juniarti, Sari Kurnianingsih. Editor; Eny Meiliya, Monica Ester. Edisi 2. EGC. Jakarta.

Stockslager, 2008. Asuhan Keperawatan Geriatrik. Ed,2. Jakarta : EGC

Susanto, T. (2012). Buku Ajar Keperawatan Keluarga. Jakarta: CV. Trans Info Media.

Syaifuddin, H. (2006). Anatomi Fisiologi. Jakarta: Buku kedokteran EGC.           

Tamher, S. Noorkasiani. 2011. Kesehatan Usia Lanjut dengan Pendekatan Asuhan Keperawatan. Salemba Medika. Jakarta.