ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA NY “H“ HARI I DENGAN NYERI LUKA PERINEUM

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

PADA  NY  “H“ HARI  I  DENGAN  NYERI LUKA  PERINEUM

DI BPS SRY RAHMAWATI,S.ST JLN YOS SUDARSO

TANGGAL 12 MARET 2014

No. Register                                  :

Tanggal kunjungan                        :    12 Maret 2014              Jam 11.15 WITA

Tanggal pengkajian                       :    12 Maret 2014              Jam 11.25 WITA

Nama pengkaji                              :    Adha

A.    IDENTITAS  SUAMI / ISTRI

Nama                                    :  Ny “H”            /  Tn “A”

Umur                                    :  38 Tahun         /  34 Tahun

Nikah                                   :  1 x                   /  ± 1 tahun

Suku                                     :  Bugis               /  Bugis

Agama                                  :  Islam               /  Islam

Pendidikan                           :  SD                   /  SMP

Pekerjaan                              :  IRT                  /  Wiraswasta

Alamat                                 :  Kampong Bajo

B.     DATA SUBJEKTIF

1.    Keluhan Utama      : nyeri luka perinium

2.    Riwayat keluhan utama

a.         Lokasi keluhan utama adalah daerah luka jahitan

b.        Keluhan yang menyertai yaitu nyeri perut bagian bawah

c.         Sifat nyeri hilang timbul

3.    Riwayat persalinan

a.       Ibu melahirkan pada tanggal 12 Maret 2014 , jam 10.2 wita , anak kedua, jenis kelamin perempuan , BBL 3000 gram , PBL 48cm, A/s 8/10

b.      Lama persalinan

Kala I                          : ± 8 jam

Kala II                         : ± 25 menit

Kala III                       : ± 10 menit

Kala IV                       : ± 2 jam post partum

c.       Jumlah perdarahan

Kala I, II, III, dan IV :±150 cc

4.    Ibu tidak pernah menderita penyakit hipertensi, jantung dan DM

5.    Riwayat penyakit keluarga

a.         Tidak ada riwayat kehamilan kembar

b.        Tidak ada riwayat penyakit menular

C.     DATA OBJEKTIF ( O )

1.    Pemeriksaan umum

a.       Keadaan umum ibu baik

b.      Kesadaran komposmentis

c.       TTV

TD    :  120/80 mmHg

 N     :  37,1

 S      :  36,6ºc

 P      :  20x/i

2.    Pemeriksaan Khusus

a.         Payudara           :  Ada pengeluaran ASI , puting susu tidak terbentuk, tidak                        ada nyeri tekan

b.        Abdomen          :  TFU 1jrbpst, kontraksi uterus baik, teraba keras dan                                 bundar , kandung kemih kosong.

c.         Genetalia           :  Tampak adanya pengeluaran lochia

d.        Anus                 :  Tidak ada hemoroid

3.    Pemeriksaan Penunjang

HB              : 11gram%

Albumin     : -

Reduksi      : -

D.    ASSESMENT ( A )

Diagnose                     :  Post Partum hari pertama

Masalah  aktual           :  Nyeri perineum

Analisa dan interpretasi data

-       Adanya luka mengakibatkan terputusnya kontilitas jaringan sehingga sel memproduksi prolaktin yang akan merangsang serabut saraf perifer pada medula spinalis dan modula oblongatta ke hipotalamus kemudian diterima kembali oleh reseptor,daerah perineum sehingga timbul rasa nyeri (Ilmu kebidanan sarwono prawihardjo hal 245)

-       Terputusnya jaringan komunikasi perineum menyebabkan pembuluh darah perifer dan serabut saraf menyebabkan aliran darah pada jaringan terhambat sehingga merangsang respon nyeri ke hypotalamus di prosepsikan ke saraf perifer yang menimbulkan nyeri pada luka perineum(Ilmu kebidanan sarwono prawihardjo hal 66)

E.     PENATALAKSANAAN ( P )

Tanggal 12 Maret 2014 jam 08.30 WITA

1.    Memberi tahu ibu tindakan yang akan dilakukan

Hasil        :  Ibu mengerti dan bersedia diberikan tindakan

2.    Mengobservasi keadaan umum Ibu dan TTV

Hasil        :  TTV

                TD       : 120/80 mmHg

                N         : 84 x/i

                S            :            37,1 ºC

                P            :            22 x /i

3.    Mengobservasi TFU ,kontraksi uterus dan pengeluaran lokhia

Hasil        :  TFU 1 Jrbpst,kontraksi uterus baik,teraba keras dan bundar,                                        pengeluaran lochia rubra berbau amis,berwarna merah tua

4.    Menganjurkan Ibu untuk mengkomsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang yaitu nasi,sayur,lauk-pauk dan buah-buahan

Hasil        :  Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan

5.    Menjelaskan tentang Keluarga Berencana (KB)

Hasil        :  Ibu mengerti penjelasan yang diberikan

6.    Melakukan perawatan payudara agar ASInya lancar dan tidak terjadi bendungan ASI

Hasil        :  Telah dilakukanperawatan payudara

7.    Menganjurkan Ibu untuk tetap menyusui dengan teknik yang benar

Hasil        :  Ibu mengerti tentang teknik menyusui yang benar

8.    Menganjurkan Ibu untuk tetap menjaga kebersihan alat genetalia

Hasil        :  ibu mengerti dan bersedia menjaga kebersihan alat genetalianya

9.    Menganjurkan ibu jika duduk kaki dirapatkan

Hasil        :  Ibu menegrti Dan bersedia melakukannya

10. Melakukan Perawatan Vulva Hygiene dan vagina toilet

Hasil        :  Ibu bersedia dan telah dilakukan perawatan vulva dan vagina toilet

PENDOKUMENTASIAN HASI L ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

PADA NY “H“ HARI KE II DENGAN NYERI LUKA PERINEUM

K  U N J U N G A N    R U M A H

TANGGAL 13 MARET 2014

A.    DATA  SUBJEKTIF ( S )

1.      Ada pengeluaran darah dan jalan lahir

2.      Nyeri pada daerah perinium mulai berkurang

3.      ASI masih lancar

4.      Ibu mengganti pembalut tiap hari atau merasa lembab

B.     DATA  OBJEKTIF ( O )

1.      Keadaan umum baik

2.      TTV

TD : 120/80 mmHg

N : 82x/i

S  : 36,5º C

P  : 22 x/i

3.      Kontraksi uterus baik,teraba keras dan bundar

4.      Pengeluaran lokhia rubra

5.      TFU 2 Jrbpst

6.      Tidak ada pembengkakan pada payudara , ada pengeluaran ASI

C.     ASSESMENT ( A )

Diagnosa                                : Masa nifas hari Kedua

Masalah aktual                        : nyeri luka perinium

Analisa dan interpretasi data

-       Adanya luka mengakibatkan terputusnya kontilitas jaringan sehingga sel memproduksi prolaktin yang akan merangsang serabut saraf perifer pada medula spinalis dan modula oblongatta ke hipotalamus kemudian diterima kembali oleh reseptor,daerah perineum sehingga timbul rasa nyeri (Ilmu kebidanan sarwono prawihardjo hal 245)

-       Terputusnya jaringan komunikasi perineum menyebabkan pembuluh darah perifer dan serabut saraf menyebabkan aliran darah pada jaringan terhambat sehingga merangsang respon nyeri ke hypotalamus di prosepsikan ke saraf perifer yang menimbulkan nyeri pada luka perineum(Ilmu kebidanan sarwono prawihardjo hal 66)

D.    PENATALAKSANAAN ( P )

Tanggal 13 Maret 2014 Jam 11.10 wita

1.         Memberi tahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan

Hasil      :  Ibu mengerti dan bersedia diberikan tindakan

2.         mengobservasi keadaan umum Ibu dan TTV

Hasil      :  TD : 110/80 mmHg

                 N    :  82 x/i

                 S     :  36,5 º C

                 P     :  22x/i

3.         Mengobservasi TFU,kontraksi uterus dan pengeluaran lokhia

Hasil      :  TFU 2 Jrbpst,kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar,                                       pengeluaran lokhia  rubra.

4.         Menganjurkan Ibu untuk mengkomsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang yaitu nasi,sayur,lauk-pauk dan buah-buahan.

Hasil      :  Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan.

5.         Menjelaskan tentang Keluarga Berencana

Hasil      :  Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

6.         Melakukan perawatan payudara agae ASInya lancar dan tidak terjadi bendungan ASI

Hasil      :  Ibu mau melakukan perawatan payudara

7.         Menganjurkan Ibu untuk memberikan ASI Eksklusif pada bayinya

Hasil      :  Ibu mengerti dan bersedia memberikan ASI Eksklusif pada bayinya

8.         Memberitahukan kepada ibu tanda-tanda bahaya pada bayi

Hasil      :  Ibu mengerti dan bersedia membawa bayinya jika terjadi tanda                                bahaya

9.         Mengajarkan kepada ibu cara merawat luka perineum

Hasil      :  Ibu mengerti cara perawatan luka perineum

10.     Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Hasil      :  Ibu mengerti dan bersedia istirahat yang cukup.

PENDOKUMENTASIAN HASI L ASUHAN KEBIDANAN  KOMPREHENSIF

PADA   NY “H“   POST   PARTUM   HARI   KE III

K  U N J U N G A N    R U M A H

TANGGAL 14 MARET 2014

A.    DATA SUBJEKTIF

1.      Asi sudah banyak dan lancar

2.      Bayi sudah kuat mengisap

3.      Ibu mengatakan masih ada keluar darah dari jalan lahir

4.      Obat yang di berikan masih ada

B.     DATA OBJEKTIF

1.      Keadaan umum ibu baik

2.      Tinggi fundus uteri 3 Jari bawah pusat

3.      Tampak  pengeluaran lochea rubra

4.      TTV;

TD : 120/80 mmHg

S    : 36,5 ⁰C

N   : 80 x/i

P    : 22 x/i

C.     ASSESMENT

Diagnose  : post partum hari ke III

D.    PENTALAKSANAAN ( P )

Tanggal 14 Maret 2014, jam 08.30 wita

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu

Hasil : ibu mengetahui hasil pemeriksaannya

2.      Menganjurkan pada ibu untuk tetap menjaga personal hygiene yaitu mengganti duk setiap kali basah dan mandi 2x sehari

Hasil : ibu bersedia melakukannya

3.      Menganjurkan pada ibu untuk tetap makan makanan bergizi dan beraneka ragam

Hasil : ibu bersedia melakukannya

4.      Menganjurkan ibu untuk istrirahat yang cukup : tidur siang : 1-2 jam

 : tidur malam : 8-10 jam

Hasil : Ibu bersedia melakukannya.

5.      Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on demond dan sesering mungkin

Hasil : ibu bersedia menyusui bayinya

6.      Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB setelah 40 hari setelah melahirkan

Hasil : ibu bersedia melakukannya

PENDOKUMENTASIAN HASI L ASUHAN KEBIDANAN  KOMPREHENSIF

PADA   NY “H“   POST   PARTUM   HARI   KE IV

K  U N J U N G A N    R U M A H

TANGGAL 15 MARET 2014

A.    DATA SUBJEKTIF

1.      Asi sudah banyak dan lancar

2.      Nyeri perineum sudah tidak terasa

3.      Bayinya kuat mengisap dan menyusui

4.      Ibu merasakan kontraksi yang baik untuk dirinya yang sedang menyusui

B.     DATA OBJEJTIF

1.      Keadaan umum ibu baik

2.      Pengeluaran lochea sangoilenta

1.       TTV;

TD : 120/80 mmHg

S    : 36,5 ⁰C

N   : 80 x/i

P    : 22x/i

3.      TFU ½ bawah pusat

C.     ANALISA

Diagnosea : post partu hari ke IV

D.    PENATALAKSANAAN

Tanggal 15 Maret 2014, jam 08.40 wita

1.      Mengukur TTV

Hasil : TD           :  120/80 mmHg

            N            : 80 x/i

            S             : 36,5ºC

            P             : 22 x/i

2.      Mengukur TFU dan kontraksi uterus

Hasil : TFU ½ pusat dan kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.

3.      Menganjurkan ibu untuk sesering mungkin menyusui bayinya

Hasil : ibu sudah menyusui bayinya.

4.      Menilai pengeluaran lochia

Hasil : Pengeluaran Lochia sanguilenta

5.      Memberikan HE tentang personal hygiene dan perawatan  payudara dan kontrasepse yang akan di gunakan

Hasil : ibu mengerti dengan apa yang di sampaikan oleh bidan.

6.      Mengingatkan kembali pentingnya gizi seimbang dan istrahat yang cukup

Hasil : Ibu mengerti apa yang di sampaikan bidan dan mau melakukannya.

PENDOKUMENTASIAN HASI L ASUHAN KEBIDANAN  KOMPREHENSIF

PADA   NY “H“   POST   PARTUM   HARI   KE V

K  U N J U N G A N    R U M A H

TANGGAL 16 MARET 2014

A.    DATA SUBJEKTIF

1.      Asi sudah banyak dan lancar

2.      Nyeri perineum sudah tidak terasa

3.      Bayi bertambah kuat mengisap dan menyusui

4.      Obat yang di berikan masih ada dan selalu di minumnya

B.     DATA OBJEKTIF

1.      Keadaan umum ibu baik

2.      TTV

TD : 120/80 mmHg

S    : 36,5⁰C

N   : 80 x/i

P    : 22 x/i

3.      TFU 3 jari atas sympisis

C.     ANALISA

Diagnose : post partum hari ke V

D.    PENATALAKSANAAN

Tanggal 16 Maret 2014, jam 08.40 wita

1.      Mengukur TTV

Hasil : TD  : 110/80 mmHg

            S    : 36,5 ⁰C

            N   : 80 x/i

            P    : 22 x/i

2.      Mengukur TFU

Hasil : 3 jari atas sympisis

3.      Mengobservasi pengeluaran lochea

Hasil : Pengeliaran lochia sanguelenta

4.      Menganjurkan ibu untuk sesering mungkin menyusui bayinya

Hasil : ibu sudah menyusui bayinya.

5.      Memberikan HE tentang personal hygiene dan perawatan  payudara dan kontrasepsi yang akan di gunakan

Hasil : Ibu mengerti tentang kebersihan dirinya

6.      Mengingatkan kembali pentingnya gizi seimbang dan istrahat yang cukup

Hasil : ibu mengerti tentang gizi seimbang.

PENDOKUMENTASIAN HASI L ASUHAN KEBIDANAN  KOMPREHENSIF

PADA   NY “H“   POST   PARTUM   HARI   KE VI

K  U N J U N G A N    R U M A H

TANGGAL 17 MARET 2014

A.    DATA SUBJEKTIF

1.      Asi sudah banyak dan lancar

2.      Nyeri perineum sudah tidak terasa

3.      Bayi bertambah kuat mengisap dan menyusui

4.      Masih ada darah keluar dari jalan lahir

5.      Ibu sudah berjalan-jalan dari tempat tidur ke kamar mandi

B.     DATA OBJEKTIF

1.      Kadaan umum ibu baik

2.      Kesadaran composmentis

3.      Tampak pengeluaran lochea serosa

4.      TTV

TD : 120/80 mmHg

S    : 36,6 ⁰C

N   : 80 x/i

P    : 22 x/i

5.      TFU 3 jari atas sympisis

C.     ANALISA

Diagnosa : post partum hari VI

D.    PENATALAKSANAAN

Tanggal 17 Maret 2014, jam 08.00wita

1.      Mengukur TTV

Hasil : TD  : 120/80 mmHg

            S    : 36,5 ⁰C

            N   : 80 x/i

            P    : 22 x/i

2.      Mengukur TFU

Hasil : 3 jari atas sympisis

3.      Mengobservasi pengeluaran lochea

Hasil : Pengeliaran lochia serosa

4.      Menganjurkan ibu sesering mungkin menyusui bayinya

Hasil : ibu sudah menyusui bayinya

5.      Memberikan HE tentang personal hygiene dan perawatan  payudara.

Hasil : Ibu mengerti tentang kebersihan dirinya

6.      Mengingatkan kembali pentingnya gizi seimbang dan istrahat yang cukup

Hasil : ibu mengerti tentang gizi seimbang.

7.      Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB

Hasil          : ibu segera meminta persetujuan kepada suaminya