ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL NY “ R’’ DENGAN EKSTRAKSI VACUM

ASUHAN  KEBIDANAN INTRANATAL  

 NY  “ R’’  DENGAN EKSTRAKSI VACUM

DI  RSUD  KABUPATEN  SINJAI

TANGGAL 24 OKTOBER 2009

No Register                                   :    03 55 88

Tanggal Masuk Rumah Sakit        :     23 Oktober 2009 jam  21.45 wita.

Tanggal Partus                               :     24 Oktober 2009 jam 00.15 wita.

Tanggal Pengkajian                       :     24 Oktober 2009 jam 13.30 wita.

Ruangan                                        :     Perawatan Kandungan dan Kebidanan

LANGKAH 1  IDENTIFIKASI DATA  DASAR

A.       Identitas Istri / Suami     

1.      Nama                                :    Ny “R” / Tn “R”

2.      Umur                                 :    27 Tahun / 25 Tahun

3.      Nikah / Lamanya              :     1X / ± 1 bulan

4.      Suku                                 :     Bugis / Bugis

5.      Agama                              :     Islam / Islam

6.      Pendidikan                       :     SMP / SMP

7.      Pekerjaan                          :     IRT / Petani

8.      Alamat                              :     Bulu Kamase.Sinjai

B.       Riwayat kehamilan sekarang

1.      GI P0 A0

2.      Kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran.

3.      HPHT  20 – 01 – 2009,    TP  27 – 10 – 2009

4.      Umur kehamilan ±  9 bulan 

5.      Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak bulan juni 2009 dan paling kuat bergerak di perut sebelah kiri.

6.      Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil.

7.      Riwayat pemeriksaan

TGL/BLN /THN	KELUHAN	TB CM	BB KG	TD	UK/MG	TFU	LETK JANIN	LAB	TT	TERAPI	PEMERIKSAAN
29/1/09	Mual,muntah	155	49	130/100	1mgg	-	-	-	-	Kall 3x1 FE 1x1 B12 3x1
24/2/09	Control ANC		51	120/80	4mgg 7 hr	-	ball	10 gr %	TT1	Bcom 3x1 B12 1x3 Kall 3x1
15/6/09	Control ANC		52	100/70	20 mgg 6 hr	stpst	puki	-	TT2	VITAMULTI 3x1
9/9/09	Control		54	100/80	31 mgg	½ pst dan px	puka	9 gr %	-	Vitamulti 1x1 Calcidin 1x1

           

C.      Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu.

    Tidak ada.

.

 D. Riwayat Kesehatan/Penyakit yang Lalu dan Sekarang

1.   Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM dan penyakit kulit.

2.   Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seksual, HIV/AIDS.

3.   Ibu tidak pernah di op name.

4.   Tidak ada riwayat operasi dan transfusi darah.

5.   Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan oba-obatan.

6.   Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan, rokok dan alkohol.

7.   Tidak ada riwayat keturunan kembar dari pihak suami maupun istri.

E.     Riwayat Persalinan

1.      Nyeri mulai timbul sejak tanggal 23 Oktober 2009 jam 05.00 wita.

2.      Sifat nyeri hilang timbul.

3.      Lokasi nyeri mulai dari perut bagian bawah tembus kebelakang.

4.      Usaha klaen mengatasinya dengan mengelus-elus tulang belakang.

5.      Ibu terakhir istirahat tidur tanggal 22 Oktober 2009 jam 21.00 wita.

6.      Ibu terakhir BAB tanggal 22 Oktober 2009 jam 07.00 wita.

7.      Ibu BAK lancar.

8.      Ibu merasakan adanya pengeluaran lendir dan darah.

F.     Data Psikologis, Spiritual dan Ekonomi

1.   Ibu dan keluarga senang dengan kehamilan yang sekarang.

2.   Pencari nafkah utama dalam keluaga adalah suami.

3.   Hubungan ibu dengan  suami dan keluarga harmonis.

4.   Ibu rajin melakukan shalat dan berdoa kepada Allah SWT demi keselamatannya dan bayinya.

5.   Biaya kesehatan tidak menjadi beban dalam keluarga.

G.    Pemeriksaan Fisik

1.        Pemeriksaan umum

a.     Keadaan umum : Baik

b.         Kesadaran composmentis

c.         Ekspresi wajah tampak meringis tiap kontraksi

d.        BB sekarang 64 kg

2.  Tanda-tanda Vital : 

·         Tekanan darah : 130 / 100 MmHg

·         Nadi                     : 80 x / menit

·         Suhu                     : 36,5°c

·         Pernafasan            : 22 x / menit  

3.  Wajah

a.       Tidak ada oedema pada wajah.

b.      Warna konjungtiva merah muda dan sclera putih bersih.

c.       Bibir lembab.

4.   Leher

Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan vena jugularis.

5.      Payudara

a.       Simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk.

b.      Puting susu terbentuk.

c.        Hiperpigmentasi areola mammae.

d.      Kolostrum (+) pada saat puting dipencet

6.      Abdomen

a.       Perut tegang dan membesar

b.      Tampak striae livide dan linea nigra

c.       Tidak ada luka bekas operasi

d.      Palpasi menurut leopold

-      Leopold I    : TFU 3 jrbpx

-        Leopold II   : Pu-ka

-        Leopold III  : Kepala

-         Leopold IV  : BDP

e.       Lingkar perut

TFU = Lingkar perut x TFU

= 90 cm x 36 cm

= 3240 gram

f.       Auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat dan tidak teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 194 x / menit.

g.      Kontraksi uterus 3 x dalam 10 menit dengan durasi selama 40-45 detik.

7.          Vulva dan Vagina (pukul 21.50 wita )

a.         Vulva dan vagina tidak ada kelainan (tidak ada oedema dan varieces )

b.        Portio tipis dan lunak

c.         Pembukaan 10 cm

d.        Ketuban ( - )

e.         Presentase kepala

f.         Molase tidak ada

g.        Penurunan kepala Hodge IV (0/5)

h.        Kesan panggul normal

i.          Pelepasan lendir dan darah

8.      Ekstremitas

·           Ekstremitas atas

a.           Simetris kiri dan kanan

b.          Tidak ada oedema pada jari-jari tangan

·           Ekstremitas bawah

c.    Simetris kiri dan kanan

d.   Tidak ada varieces, tidak ada oedema pada kaki

e.    Refleks patella kiri dan kanan (+/+)

LANGKAH II  IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa   :         GI P0 A0, aterm, inpartu kala 1 fase aktif, keadaan janin gawat, keadaan ibu baik.

1.         G I P0 A0

Data Subyekti (DS)        

-     Kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran

Data Obyektif (DO)       

 -     Perut tampak membesar dan tegang

         -    Tampak striae livide dan línea nigra

-     Tampak hiperpigmentasi pada areola mammae

       -      Tampak bagian-bagian janin saat palpasi

Analisa dan interpretasi data

a.           Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama di bawah pengaruh estrogen dan progesterone yang kadarnya meningkat yang disebabkan oleh hipertropi otot polos uterus, serabut kolagen menjadi higroskopik akibat kadar peningkatan estrogen. Uterus membesar sejalan dengan pertumbuhan dan perkembangan janin.

(Ilmu Kebidanan Sarwono hal. 89).

b.           Hiperpigmentasi disebabkan oleh pengaruh MSH (Melamin Stimulasing hormon) yang meningkat sehingga tedapat depositpigmen pada areola mammae

(Ilmu Kebidanan Srwono Jakarta 2001)

c.           Pada kehamilan tidak jarang dijumpai kulit seolah-olah retak, warnanya berubah agak hipemenremik dan kebiru-biruan disebut striae livide, setelah partus livide berubah warnanya menjadi putih disebut striae albicans.

(ILmu Kebidanan Sarwono Hal 58).

d.         Adanya bagian-bagian bulat dank eras (kepala), teraba tahanan yang keras, lebar dan datar seperti papan (punggung) dan bagian-bagian kecil seperti tangan dan tungkai menandakan bagian-bagian tubuh janin

(Obstetri Fisiologi Hal 161)

2.        Aterm

Data Subyektif (DS)      

-       HPHT tanggal  20 – 01 – 2009

-       Umur kehamilan  ±  9 bulan

-       Ibu mengatakan pergerakan janin pertama kalimulai dirasakan bulan jinni   2009

Data Obyektif (DO)

 -       Pembesaran perut sesuai umur kehamilan 

 -       Leopold I : TFU 3 jbpst (36 cm)

Analisa dan interpretasi data

a.          Menurut rumus Neagle dari HPHT : 20-01-2009 sampai dengan 29-09-2009 maka umur kehamilan 30 minggu 6 hari.

(Obtetri Fisiologi Padjajaran hal.127)

b.        Dihitung dari HPHT tanggal 20-01-2009 maka sesuai rumus neagle (+7,-3,+1) sehimgga tapsiran persalinannya tanggal 27-10-2009

(Sinopsis Obstetri Hal 48)

c.       Pergerakan janin sudah ada pertanda kehidupan janin sudah mulai

(Sinopsis Opstetri Hal 45)

3.        Inpartu Kala Satu Fase Aktif

Data subyektif  (DS)

-       Ibu merasakan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah dari jalan lahir.

Data Obyektif  (DO)

- Kontraksi uterus 3 x 10 menit durasi 40-45 detik,kekuatan sedang dan teratur.

- Pemeriksaan dalam dilatasi serviks 10 cm

- Penurunan kepala 0/5 hodge IV

- Tampak  pelepasan lendir dan darah

Analisa dan Interprestasi Data

a.         Adanya nyeri yang dirasakan oleh ibu disebabkan oleh penekanan bagian terendah janin (kepala) dan membukanya mulut rahim (serviks uteri)    

b.         Kekuatan sedang dan teratur karena kontraksi uterus terjadi akibat peningkatan kontraksi segmen atas rahim menjadi tebal dan mendorong anak keluar sedangkan segmen bawah serviks menyebabkan dilatasi dan relaksasi menjadi saluran yang tipis dan tegang

c.         Pembukaan terjadi oleh karena penipisan dari serviks disekitar kanalis servikalis sehingga ostium uteri internium tertarik keatas sehingga terjadi pembukaan serviks yang ditandai dengan perenium menonjol,vulva membuka,anus terbuka

4.      Keadaan janin gawat

Data Subjektif (DS)

-                             Janin bergerak aktif sebelah kiri

Data Objektif (DO)

-      Djj terdengar jelas, kuat dan tidak teratur terutama pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 194 x / menit.

Analisa dan interpretasi data

Gawat janin didasarkan pada denyut jantung janin yang abnormal, yaitu denyut jantung janin (DJJ) kurang dari 100 kali / menit atau lebih dari 180 kali / menit, diagnosis lebih pasti jika disertai air ketuban hijau dan kental.

(Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan  Maternal Dan Neonatal Hal : M-79adi pelepasan lendir campur darah ( Bloody show )

5.      Keadaan Ibu Baik

Data Subjektif (DS)

-        Ibu mengatakan tidak ada penyakit yang menyertai kehamilan

Data Objektif (DO)

-        Tanda-Tanda Vital :

Tekanan Darah : 130 / 90 mmhg

Nadi                     : 80 x / menit

Suhu                    : 36,5 ° C

Pernafasan          : 24 x / menit

-     Konjungtifa merah muda dan sclera tidak ikterus.

-     Pada pemeriksaan laboratorium : HB 9,4 gram %

Analisa dan interpretasi data

1.      Sclera tidak ikterus dan konjungtifa merah muda menandakan ibu dalam keadaan baik

2.      Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal menandakan ibu dalam keadaan baik

·         Tekanan darah : 130 / 100 MmHg

·         Nadi                    : 80 x / menit

·         Suhu                    : 36,5°c

·         Pernafasan           :22 x / menit

3.    Pemeriksaan laboratorium HB 9,4 gram % menandakan ibu dalam keadaan baik. Nilai normal HB (12-14 gram %)

(Acuan asuhan persalinan normal, Hal 2-16)         

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Masalah potensial : Antisipasi terjadinya  partus lama.

Data Subjektif (DS)

-       Ibu tampak gelisah atau cemas dengan kehamilannya.

Data Objektif (DO)

-       Leopold III teraba kepala

Analisa dan interpretasi data

Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primi dan lebih dari 18 jam pada multi. Factor-faktor penyebabnya antara lain : adanya kelainan letak, kelainan-kelainan panggul, kelainan his, pimpinan partus yang salah, janin besar atau ada kelainan congenital, primitua, ketuban pecah dini.

 (Obstetri patologi Hal 384)

LNGKAH IV TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

Konsultasi dan kolaborasi dengan rencana vakum ekstraksi.

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN

1. Tujuan

a.       Vakum ekstraksi berjalan dengan baik.

b.      Tidak terjadi partus lama.

c.       Keadaan ibu dan janin baik.

d.      Ibu mendapatkan dukungan fisik dan psikis dari keluarga.Tidak terjadi aspiksia.

2. Kriteria

a.       Vakum ekstraksi berjalan dengan baik.

b.      Keadaan ibu dan janin baik.

c.       Tanda-tanda Vital : 

·         Tekanan darah : 130 / 100 MmHg

·         Nadi                  : 80 x / menit

·         Suhu                  : 36,5°c

·         Pernafasan     : 22 x / menit  

d.      DJJ dalam batas normal :  (APN) : 100-180 x / menit

(WHO) : 100-160 x / menit

e.       Ibu tidak tampak gelisa dan cemas

f.       Bayi yang lahir secara vakum ekstraksi segera menangis dan bernafas dengan spontan.

3. Rencana tindakan

Tanggal 23 Oktober 2009 jam 21.45-21.50 wita

1.      Beritahu ibu dan keluarga dan jelaskan tindakan yang aka dilakukan

Rasional : segala tindakan yang akan dilakukan harus disampaikan kepada pasien agar dapat mengetahui maksud tindakan yang diberikan.

2.      Minta persetujuan dari pihak keluarga maupun ibu terutama tindakan yang akan dilakukan.

Rasional : agar tindakan segera dilakukankarena setip tindakan harus ada persetujuan dari pihak keluarga.

3.      Sampaikan kepada keluarga untuk menyiapkan pakaian ibu

Rasional : agar keluarga klien menyiapkan pakaian apa saja yang dibutuhkan pada saat dilakukun vakum ekstraksi seperti sarung dan baju bayi.

4.      Anjurkan kepada keluarga untuk member makan dan minum pada ibu bila tidak ada his

Rasional : makanan dan minuman adalah sumber energy dan kalori yang dibutuhkan, ibu dalam proses persalinan membutuhkan kalori yang banyak, bila ibu tidak mensuplai makanan dan minuman untuk mengganti kalori yang keluar maka ibu akan kelelahan.

5.      Anjurkan kepada ibu untuk berbaring dengan cara litotomi.

Rasional : dapat mempermudah penolong dalam memimpin persalinan.

6.      Lakukan teknik PI sesuai standar.

Rasional : mencegah terjadinya infeksi silang.

7.      Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan selanjutnya :

a.       Pemasanga infus dextrose 5%

b.      Menyiapkan peralatan vakum ekstraksi

Rasional : a. untuk mempermudah pemberian obat sebelum dan sesudah dilakukan vakum ekstraksi.

b.      Untuk mempercepat kelahiran bayi agar tidak terjadi komplikasi akibat partus lama.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 23 Oktober 2009 jam 21.45-21.50 wita

1.      Menyampaikan kepada ibu dan keluarga serta menjelaskan tindakan yang akan dilakukan.

Hasil : ibu mengerti dengan tindakan yang akan dilakukan.

2.      Meminta persetujuan dari pihak keluarga maupun ibu tentang tindakan yang akan dilakukan.

Hasil : ibu mengerti dan menyetujui tindakan  yang akan dilakukan.

3.      Menyampaikan kepada keluarga untuk menyiapkan pakaian

Hasil : ibu mengerti dan sudah menyiapkannya.

4.      Menganjurkan kepada keluarga untuk member makanan dan minuman kepada ibu bila tidak ada his.

Hasil : ibu makan nasi dan minum the kotak.

5.      Menganjurkan pada ibu untuk berbaring secara litotomi.

Hasil : ibu bersediah melakukannya.

6.      Melakukan teknik PI sesuai standar.

7.      Penatalaksanaan kolaborasi dengan dokter :

a.     Pemasangan infus dextrose 5 %.

b.     Peralatan vakum ekstraksi.

Hasil : a. infus sudah terpasang dextrose 5 %, guyur II botol dan botol III dextrose 5 % dengan tetesan 28 tetes / menit.

b. peralatan vakum sudah siap :

-  Alat episiotomi :

·         Gunting episiotomi

·         Lidokain

·         Spoit 3 cc

-         Alat vakum

o   Satu botol vakum dengan manometer

o   Beberapa mangkuk (mangkuk terbuat dari besi) dengan diameter 30, 40, 50, dan 60 mm

o   Selang karet

o   Rantai besi

o   Pompa tangan

o   Alat penarik khusus

-   Alat partus dan hacting

a.       Hanscoon

b.      Gaas

c.       Dua buah klem ( koher )

d.      Gunting tali pusat

e.        Kateter

f.        Pengikat tali pusat

g.      Naalfowder

h.      Jarum (otot / kulit)

i.        Benang (catgut / zide)

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 23 Oktober 2009 jam 21.50 wita

1.      Inpartu kala I berlangsung dengan baik ditandai dengan pembukaan lengkap pada jam 21.50 wita

2.      Keadaan ibu dan janin baik, ditandai dengan

a.       Keadaan umum ibu : baik

b.      Tanda-tanda Vital : 

·         Tekanan darah : 130 / 100 MmHg

·         Nadi                  : 80 x / menit

·         Suhu                  : 36,5°c

·    Pernafasan            : 22 x / menit

c.       His : 3 x dalam 10 menit durasi 40-45 detik

d.      DJJ (+) : 194 x / menit

3.      Ibu dan keluarga mengerti dan menerima perubahan yang terjadi pada ibu.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN  NY ”R”

PERSALINAN KALA I

No Register                                   :    03 55 88

Tanggal Masuk Rumah Sakit        :     23 Oktober 2009 jam  21.45 wita.

Tanggal Partus                               :     24 Oktober 2009 jam 00.15 wita.

Tanggal Pengkajian                       :     24 Oktober 2009 jam 13.30 wita.

Ruangan                                        :     Perawatan Kandungan dan Kebidanan

LANGKAH 1  IDENTIFIKASI DATA  DASAR

A.    Identitas Istri / Suami           

1.    Nama                                  : Ny “R” / Tn “R”

2.    Umur                                  : 27 Tahun / 25 Tahun

3.    Nikah / Lamanya    : 1X / ± 1 bulan

4.    Suku                                   : Bugis / Bugis

5.    Agama                                : Islam / Islam

6.    Pendidikan             : SMP / SMP

7.    Pekerjaan                : IRT / Petani

8.    Alamat                                : Bulu Kamase. Sinjai Tengah

B.     Data subyektif (s)

1.      Kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran

2.      HPHT tanggal 20-01-2009

3.      Umur kehamilan ± 9 bulan

4.      Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak bulan juni 2009 dan paling kuat bergerak diperut sebelah kiri

5.      Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil

6.      Nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah sejak tanggal 23 oktober 2009 jam 05.00 wita

C.    Data Obyektif

1.      Ekspresi wajah ibu tampak meringis tiap kali kontraksi

2.      Kesadaran composmentis

3.      TTV :

Tekanan darah : 130 / 100 MmHg

Nadi                     : 80 x / menit

Suhu                     : 36,5°c

Pernafasan            : 22 x / menit

4.      Tidak ada oedema pada tungkai

5.      Konjungtiva merah muda dan sclera putih bersih

6.      Nampak linea nigra dan striae livide

7.      Pemeriksaan abdomen

Leopold I                : 3 Jrbpx

Leopold II              : Pu-ka

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP

8.      Tonus otot perut ibu tegang

9.      His 3 x dalam 10 “ durasi 40-45 detik

10.  DJJ terdengar jelas, kuat dan tidak teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 194 x / menit

11.  Hasil VT jam 21.50 wita

a.                                                                                                     Vulva dan vagina                     :  Tidak ada kelainan (tidak ada oedema     dan  varices

b.      Portio                                       :  Lunak dan tipis

c.     Pembukaan                  :  10 cm (lengkap)

d.     Ketuban                                   :  ( - )

e.     Penurunan                               :  H IV

f.        Penyusupan / molase   :  ( - )

g.     Presentase                                :  Kepala

h.     Kesan panggul             :  Normal

i.         Pelepasan                                 :  Lendir dan darah

D.    Assesment (S)

GI P0 A0, Gestasi 39 minggu 3 hari, situs memanjang dengan puka,  Intra uterine, hidup, BDP, inpartu kala 1 fase aktif, keadaan janin gawat, keadaan ibu baik.

E.     Planning (P)

Tanggal 23 Oktober 2009 jam 21.45-21.50 wita

1.      Beritahu ibu dan keluarga dan jelaskan tindakan yang aka dilakukan

Hasil  : segala tindakan yang akan dilakukan harus disampaikan kepada pasien agar dapat mengetahui maksud tindakan yang diberikan.

2.      Minta persetujuan dari pihak keluarga maupun ibu terutama tindakan yang akan dilakukan.

Hasil  : agar tindakan segera dilakukankarena setip tindakan harus ada persetujuan dari pihak keluarga.

3.      Menyampaikan kepada keluarga untuk menyiapkan pakaian

Hasil : Agar keluarga klien menyiapkan pakaian apa saja yang dibutuhkan pada saat dilakukan vakum ekstraksi seperti sarung dan baju bayi.

4.      Menganjurkan kepada keluarga untuk member makanan dan minuman kepada ibu bila tidak ada his.

Hasil : Makanan dan minuman adalah sumber energi dan kalori yang dibutuhkan ibu dalam proses persalinan membutuhkan kalori yang banyak, bila ibu tidak mensuplai makanan dan minuman untuk mengganti kalori yang keluar maka ibu akan kelelahan.

5.      Menganjurkan pada ibu untuk berbaring secara litotomi.

Hasil : Dapat mempermudah penolong dalam memimpin persalinan

6.      Melakukan teknik PI sesuai standar.

Hasil : Mencegah terjadinya silang.

7.      Observasi keadaan ibu dan janin

Hasil : a. keadaan ibu baik

b. DJJ 194 x/ menit

8.       Mendokumentasikan hasil pemantauan kedalam partograf

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN  NY “R”

PERSALINAN KALA II

Data Subyektif ( S )

1.      Ibu mengeluh nyeri perut bertambah dan semakin kuat

2.      Ibu mempunyai dorongan yang kuat saat timbul kontraksi

3.      Ibu merasa ingin meneran

Data Obyektif

1.    His adekuat 3 x dalam 10” durasi 40-45 detik

2.    DJJ : 194 x / menit

3.    Penurunan kepala 0/5

4.    Vulva dan anus membuka

5.    Perineum menonjol

6.    Hasil VT jam 21.50 wita

a.                                                                                                     Vulva dan vagina         :  Tidak ada kelainan (tidak ada oedema       dan  varices

b.      Portio                                       :  Lunak dan tipis

c.       Pembukaan                              :  10 cm (lengkap)

d.      Ketuban                                   :  ( - )

e.       Penurunan                               :  H IV

f.       Penyusupan / molase               :  ( - )

g.      Presentase                                :  Kepala

h.      Kesan panggul                         :  Normal

i.        Pelepasan                                 :  Lendir dan darah

Assesment ( A )

Persalinan kala II

Planning ( P )

Tanggal 24 Oktober 2009 jam 21.50-00.15 wita

1.      Mengamati tanda dan gejala kala II

2.      Memeriksa kelengkapan

·         Alat Partus set :

a.       Hanscoon

b.      Gaas

c.       Dua buah klem ( koher )

d.      Gunting tali pusat

e.        Gunting episiotomi

f.        Kateter

g.       Pengikat tali pusat

·         Alat vakum

a.       Satu botol vakum dengan manometer

b.      Beberapa mangkuk (mangkuk terbuat dari besi) dengan diameter 30, 40, 50, dan 60 mm

c.       Selang karet

d.      Rantai besi

e.       Pompa tangan

f.       Alat penarik khusus

3.      Menyiapkan diri dengan memakai celemek

4.      Mencuci tangan dengan tehnik steril

5.      Memakai sarung tangan

6.      Mengisi spoit dengan

a.       Lidokain

b.      oksitosin

7.      Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan kapas savlon

8.      Melakukan pemeriksaan dalam

a.       Vulva dan vagina                         :  Tidak ada kelainan

b.      Portio                                           :  Lunak dan tipis

c.       Pembukaan                                   :  10 cm (lengkap)

d.      Ketuban                                       :  ( - )

e.       Penurunan                                    :  H IV

f.       Penyusupan / molase        :  ( - )

g.      Presentase                                    :  Kepala

h.      Kesan panggul                 :  Normal

i.        Pelepasan                         :  Lendir dan darah

9.        Mencelupkan sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5 % dan buka sarung tangan secara terbalik dan rendam

10.    Memeriksa DDJ : 194 x/ menit

11.    Memberitahukan hasil pemeriksaan dan keadaan janinnya

12.    Meminta bantuan keluarga untuk mendampingi ibu

13.    Melakukan pimpinan persalinan dengan cara ekstraksi vakum,dan berkuat jika ada his

14.    Menganjurkan ibu untuk relaksasi jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit

15.    Memasang handuk bersih diatas perut ibu saat kepala bayi tampak 5-6 cm dari vulva

16.    Memasang duk bersih dan steril dibawah bokong ibu

17.    Membuka partus set

18.    Memakai sarung tangan pada kedua tangan

19.    Melahirkan kepala dengan vakum ekstraksi, setela kepala lahir mangkuk vakum dilepas

20.    Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar

21.    Melahirkan bahu depan lalu bahu belakang dengan posisi tangan biparietal pada saat terjadi kontraksi

22.    Melahirkan lengan dan tubuh bayi dengan menyanggah bayi pada saat ada kontraksi

23.    Melahirkan tungkai dengan menyusuri punggung kearah kaki bayi pada saat terjadi kontraksi

24.    Menilai pernafasan, warna kulit dan tonus otot bayi dengan cepat

Hasil : bayi bernafas spontan, menangis kuat serta warna kulit kemerahan

25.    Meletakkan bayi diatas handuk dan keringkan serta bungkus tubuh bayi

26.    Memeriksa kembali kontraksi uterus untuk memestikan tidak ada lagi bayi dalam uterus

Hasil : kehamilan tunggal

27.    Memeberi tahu ibu bahwa ia akan disuntik

28.    Menyuntikkan oksitosin 10 unit secara IM 1/3 paha bagian distal lateral

29.    Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat dan klem kedua, 2 cm dari klem yang pertama

30.    Memotong tali pusat diantara kedua klem

31.    Mengganti pembungkus bayi dengan kain yang kering dan bersih

32.    Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui

EVALUASI KALA II

Tanggal 23 Oktober 2009 jam 00,15 wita bati lahir dengan vakum ekstraksi

JK laki-laki, BBL 3110 gram, PBL 50 cm, A/S 8/10

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN  NY “R”

PERSALINAN KALA III

                                                                                                                                          

Data Subyektif ( S )

·                Ibu mengatakan nyeri perut pada perut bagian bawah

·                Ibu merasa senang dengan ke;lahiran bayinya

Data Obyektif ( O )

·         Bayi lahir tgl 23 oktober 2009 jam 00.15 wita, dengan jenis kelamin laki-laki, BBL 3100 gram, PB :50 cm

·         TFU 1 jbpst

·         Kontraksi uterus keras dan bundar

·         Tampak semburan darah dari jalan lahir

·         Tali pusat bertambah panjang

Assessment ( A )

Persalinan Kala III

Planning ( P )

Tgl 24 Oktober 2009 jam

a.       Memindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva

b.      Meletakkan satu tangan diatas perut ibu

Hasil : kontraksi uterus keras dan bundar

c.       Melakukan PTT

Hasil : Tali pusat bertambah panjang

d.      Melahirkan placenta dengan menarik tali pusat kearah bawah dan kemudian kearah atas

e.       Menjemput plasenta dengan kedua tangan dan gerakkan memilin searah jarum jam saat Nampak pada vulva

Hasil :plasenta dan selaput ketuban lahir pukul 00.20 wita

f.       Melakukan sekaligus mengajarkan ibu untuk massase fundus uterus dengan gerakan melingkar searah jarum jam

Hasil : fundus teraba keras dan bundar

g.      Memeriksa kelengkapan plasenta

Hasil : plasenta lahir lengkap

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN  NY ”R”

PESALINAN KALA IV

Data Subyektif ( S )

·         Nyeri perut bagian bawah masih terasa

·         Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya

·         Ibu merasa lelah dan ingin beristirahat

Data Obyektif ( O )

·         Plasenta lahir lengkap jam 00.20 wita

·         Kontraksi uterus teraba keras dan bundar

·         TFU 1 jbpst

·         TTV :

Tekanan darah : 100 / 70 MmHg

Nadi                     : 80 x / menit

Suhu                     : 36,5°c

Pernafasan            : 20 x / menit

·         Perdarahan ± 150 cc

Assesment ( A )

Pesalinan Kala IV

Planning ( P )

Tgl  24 Oktober 2009 jam 00.30 wita

a.       Memeriksa laserasi jalan lahir

Hasil : Terjadi laserasi tingkat II dan melakukan penjahitan secara jelujur dan subticuler

b.      Membersihkan ibu dan alat-alat secara PI

c.       Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir

d.      Mengobservasi perdarahan, kontraksi uterus dan TTV

·         2-3 kali setiap 15 menit pasca persalinan

·         Setiap 15 menit pada jam pertama pasca persalinan (4 kali)

·         Setiap 30 menit pada jam kedua pasca persalinan (2 kali)

e.       Lengkapi patograf.