ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL KOMPREHENSIF PADA NY “R” GESTASI 40 MINGGU 1 HARI INPARTU KALA I FASE AKTIF D E N G A N P E R S E N T A S E B E L A K A N G KEPALA

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL KOMPREHENSIF

PADA NY “R” GESTASI 40 MINGGU 1 HARI INPARTU KALA I FASE AKTIF

D E N G A N      P E R S E N T A S E   B E L A K A N G   KEPALA

DI BPS SRY RAHMAWAWATI, S.ST JLN YOS SUDARSO

TANGGAL 12 MARET 2014

No. Register                                    :  

Tanggal Partus                                 :    12 Maret 2014            Jam 10.28 WITA

Tanggal pengkajian                          :    12 Maret 2014            Jam 11.10 WITA

Nama pengkaji                                 :    A.Erlinda Evangelista

KALA I

A.    IDENTITAS SUAMI / ISTRI

Nama                                               :    Ny ”H“    /       Tn”A “

Umur                                               :    38 Tahun    /      34 Tahun

Nikah/lamanya                                 :    1 x              /      ± 1 Tahun

Suku                                                :    Bugis           /     Bugis

Agama                                             :    Islam           /     Islam

Pendidikan                                      :    SD              /      SMP

Pekerjaan                                         :    IRT             /      Wiraswasta

Alamat                                             :    Kampong Bajo

B.     DATA SUBJEKTIF ( S )

1.      G2 P0 A0

2.      HPHT 03 Juni 2013

3.      TP 10 Maret 2014

4.      Umur kehamilan Sekarang 40 Minggu 1 hari ( ± 9 bulan )

5.      Pernah mendapatkan imunisasi TT 2 kali TT1 pada tanggal 14 Oktober 2013,TT2 tanggal 16 November 2014.

6.      Pemeriksaan ANC di BPS Sry Rahmawati sebanyak 4X :

Trimester I sebanyak 1

Trimester II sebanyak 1X

Trimester III sebanyak 2X

7.      Pergeraan janinnya kuat terutama di sebelah kanan perut ibu sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang.

8.      Pemberian tablet FE 90 biji selama Hamil.

C.     DATA OBJEKTIF

1.      Gestasi      : 40 minggu 1 hari

2.      Tanda- tanda vital

TD : 120/80 mmhg

N   : 80 x/i

S    : 36.5^oC

P    : 22  x/i

3.      Kesadaran ibu compos mentis

4.      Ekspresi wajah ibu tampak meringis

5.      Konjungtiva merah sclera putih

6.      Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,limfe dan vena jogularis

7.      Abdomen

Tampak linea nigra dan striae livide, tonus otot tegang dan pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Palpasi :

-          leopold I    : 3 jbpx  (34cm)

-          leopold II  : PU-KI

-          leopold III : kepala

-          leopold IV : BDP (divergen)  

-          penurunan kepala : 2/5

8.      his 2x/10 menit durasi 20 detik

9.      Djj terdengar jelas pada bagian kanan bawah perut dengan frekuensi 130 x/i

10.  Hasil VT (Pemeriksaan Dalam)

a.       VT 1 jam 10.00 WITA

Keadaan vulva Dan vagina              :  Normal

Porsio                                               :  Melesap

Pembukaan                                       :  10cm

Ketuban                                           :  Negatif

Presentase                                        :  Kepala

Penurunan                                        :  H IV ( 2/5 )

Molase                                              :  Tidak ada

Penumbungan                                  :  Tidak ada

Kesan panggul                                 :  Baik

Pelepasan                                         :  Lendir dan darah

D.    ASSESMENT

Diagnosa :       G2 P0 A0, umur kehamilan 40 Minggu 1hari, puki,presentase kepala,                      BDP, intra uteri, tunggal, hidup,keadaan janin dan ibu baik,inpartu kala I                      fase aktif.

E.     PENATALAKSANAAN ( P )

Tanggal 12 Maret 2014 jam 10.10 WITA

1.      Memberitahukan ibu tindakan yang akan dilakukan (informed consend)

Rasional         : agar ibu mengetahui tindakan yang akan dilakukan oleh bidan

Hasil              : ibu mengerti dan bersedia diberikan tindakan

2.      Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

Rasional         : dengan menyampaikan hasil pemeriksaan memberikan kesiapan pada                            ibu dan keluarga dalam menghadapi persalinan dan menghindari                             adanya tuntutan dari ibu , keluarga terhadap tindakan yang akan                             dilakukan.

Hasil              : ibu mengerti dengan hasil pemeriksaanya

3.      Memberi makan dan minum

Rasional         : dengan makan dan minum yang adekuat suplai nutrisi kejaringan akan              terpenuhi sehingga his semakin adekuat dan kelelahan dapat dicegah                                serta tidak terjadi pemakaian cadangan kalori yang berlebih

Hasil              : ibu makan dan minum saat tidak ada his

4.      Menganjurkan ibu berbaring dengan posisi miring kiri

Rasional         : baring miring kiri akan mengurangi tekanan pada aorta sehingga suplai darah ibu kejanin baik

Hasil              : ibu mengerti tujuannya dan ibu baring miring kiri

5.      Menganjurkan ibu untuk beristirahat bila merasa lelah

Rasional         : mengistirahatkan ibu dapat mengurangi pengeluaran kalori yang berlebih sehingga tenaga ibu tidak berkurang.

Hasil              : ibu mengerti dan beristirahat bila merasa lelah

6.      Mengajarkan ibu cara meneran dan posisi yang baik untuk meneran

Rasional         : dengan mengetahui cara meneran yang baik, ibu dapat bekerja sama sehingga dapat mempercepat proses persalinan

Hasil              : ibu mengerti dan menemukan cara yang baik untuk meneran

7.      Melibatkan keluarga dalam proses persalinan

Rasional         : dengan melibatkan keluarga dalam proses persalinan ibu dapat merasa              aman sekaligus mengurangi reaksi mental dan emosional negatif pada                                     ibu.

Hasil              : ibu bersalin didampingi orang tuanya

8.      Menjaga hak dan privasi pasien dalam persalinan

Rasional         : manusia dalam keadaan sadar akan merasa malu akan hanya dirinya                                        apabila ibu dalam keadaan tidak menggunakan penutup saat diperiksa                                      sehingga dapat dilihat oleh orang lain yang membuat ibu merasa malu                             . oleh karena itu memeriksa pasien harus dalam keadaan tertutup.

Hasil              : menggunakan tirai saat melakukan pemeriksaan dan proses persalinan

9.      Mengobservasi Nadi, DJJ, dan His setiap 30 menit

Rasional         : agar dapat segera diambil tindakan jika nadi, djj, atau his ada kelainan                          atau abnormal

Hasil              : observasi telah dilakukan

10.  Menyiapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk pertolongan persalinan

Rasional         : alat dan bahan merupakan faktor utama dalam pertolongan persalinan                                     karena dengan alat dan bahan yang lengkap kita dapat bekerja secara                                        efektif dan efisien

ALAT DAN BAHAN	OBAT	PI
1.    Partus set 2.    Hecting set 3.    Termometer 4.    Stetoskop 5.    Tensi meter 6.    Pita ukur/meteran 7.    Bengkok 8.    Gunting verban 9.    Sarung tangan 10.Timbangan bayi 11.  Dopler 12.  Alat resusitasi 13.  Partograf	Oksitosin Vit K Hb0 Cairan infus MgSO4 Lidokain 1%	Tempat sampah Tempat plasenta Air DTT Larutan clorin 0,5%

Hasil              : alat dan bahan yang akan digunakan untuk menolong persalinan sudah                         Siap

14.  Mendokumentasikan kemajuan persalinan pada partograf

Rasional         : memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin dalam                                                  partograf merupakan suatu petunjuk atau pedoman yang sifatnya                                              efektif dan efisien dalam menilai keadaan ibu dan janin sehingga jika                                        terdapat kesenjangan kita dapat mengambil keputusan klinik.

HasiL             : partograf telah diisi

PERLANGSUNGAN KALA II ( PERSALINAN )

A.    DATA SUBJEKTIF

1.      Ibu merasakan sakit semakin kuat

2.      Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran

3.      Ibu merasakan tekanan pada anus dan rasa ingin BAB

4.      Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir dan darah

B.     DATA OBJEKTIF

1.      His 5x dalam 10 menit, durasi 40-45 detik

2.      Perineum menonjol

3.      Vulva dan anus membuka

4.      DJJ 130x/i

5.      Pemeriksaan dalam/ VT_II Tanggal 12 Maret 2014 jam 10.00 WITA

Vulva dan vagina                       :  Tidak ada

Porsio                                         :  Melesap

Pembukaan                                 :  Lengkap ( 10 cm )

Ketuban                                     :  ( - ) Negatif

Presentase                                  :  Kepala

Penurunan                                  :  H IV ( 0/5 )

Molase                                        :  Tidak ada

Penumbungan                            :  Tidak ada

Kesan panggul                           :  Baik

Pelepasan                                   :  Lendir dan darah

C.     ASSESMENT ( A )

Diagnosa                     : perlangsungan kala II

Masalah potensial        : potensial terjadi rupture uteri.

D.    PENATALAKSANAAN ( P )

Tanggal 12 Maret 2014 jam 10.12 WITA

1.      Melihat adanya tanda dan gejala kala II persalinan, yaitu ;

a.       Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran

b.      Ibu merasa ada tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina

c.       Perineum tampak menonjol

d.      Vulva dan spinger ani membuka

2.      Memastika kelengkapan alat dan obat-obatan siap digunakan

a.       Handuk

b.      Under pad

c.       Alat pengisap lendir

d.      Oksitosin

e.       Spoit

f.       Gunting tali pusat

g.      Klem tali pusat

h.      Air DTT

i.        Hand schoen

j.        Celemek

k.      Kassa steril

3.      Memakai celemek

4.      Mencuci kedua tangan dengan sabun

5.      Memasang sarung tangan

6.      Mengisi oksitosin dalam spoit dengan tekhnik satu tangan

7.      Membersihkan vulva dan perineum dengan air DTT

8.      Melakukan VT untuk memastikan pembukaan lengkap

9.      Mendekontaminasi sarung tangan dengan larutan chlorin 0,5 %  kemudian melepaskan secara terbalik

10.  Mendengar DJJ setelah tidak berkontraksi.

11.  Memberitahukan pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap

12.  Meminta keluarga untuk mendampingi ibu

13.  Melaksanakan bimbingan pada saat timbul kontraksi

14.  Meletakkan handuk di atas perut ibu dan under pad di bawah bokong ibu

15.  Membuka tutup partus set

16.  Memasang sarung tangan DTT

17.  Melindungi perineum dan menahan  puncak kepala bayi

18.  Membersihkan muka dan memeriksa adanya lilitan tali pusat

19.  Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar

20.  Melahirkan bahu depan dan bahu belakang secara biparental

21.  Melahirkan badan dan tungkai dengan cara menelusuri  lengan, punggung, bokong, tungkai dan kaki

22.  Melakukan penilaian pada bayi

23.  Mengeringkan tubuh bayi dengan handuk

24.  Memeriksa kembali uterus untuk memastikan janin tunggal atau ganda

25.  Beritahu ibu bahwa ia akan di suntik

26.  Menyuntikkan oksitosin 10 unit dengan cara injeksi muskuler di 1/3 distal lateral paha ibu

27.  Menjepit tali pusat dengan klem pertama 3 cm dari pusat dan klem kedua 2 cm dari klem pertama

28.  Memotong diantara 2 klem tali pusat

29.  Menimbang berat badan bayi  dan mengukur panjang bayi

30.  Memberikan salep tetracylin pada mata bayi

31.  Memberikan suntikan vitamin K pada paha kiri bayi

32.  Meletakkan bayi diatas perur ibu untuk mendapat IMD

PERLANGSUNGAN KALA III ( PENGELUARAN PLASENTA/KALA URI )

A.    DATA SUBJEKTIF

1.      Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah

2.      Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

B.     DATA OBJEKTIF

1.      Bayi lahir spontan tanggal  12 Maret 2014 jam 10.28 WITA

Jenis kelamin         : Perempuan

Berat bayi              : 3000 gram

Panjang bayi          : 48 cm

2.      Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras

3.      TFU setinggi pusat

4.      Perdarahan  100 cc

5.      Plasenta belum lahir

C.     ASSESMENT ( A )

Diagnosa                  :  perlangsungan kala III

Masalah actual         :  kelelahan

Masalah potensial     :  potensial terjadi perdarahan

D.    PENATALAKSANAAN ( A )

Tanggal 12 Maret 2014  jam 10.35 wita

33.  Pindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

34.  Letakkan tangan kiri di atas sympisis dan tangan kanan memegang klem

35.  Regangkan tali pusat kearah bawah sambil dorso cranial

36.  Menjepit tali pusat dengan kedua tangan

37.  Menjemput dan memutar plasenta searah jarum jam

38.  Melakukan masase uterus

39.  Periksa kedua sisi plasenta dan pastikan plasenta lahir lengkap

40.  Periksa kemungkinan adanya robekan pada vagina dan perineum.

PERLANGSUNGAN KALA IV ( PEMANTAUAN /PENGAWASAN )

A.    DATA SUBJEKTIF ( S )

Ibu merasa lelah setelah persalinan

B.     DATA OBJEKTIF ( O )

1.      Kala III berlangsung 15 menit

2.      Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap

3.      TFU setinggi pusat

4.      Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras

5.      Perdarahan 100 cc

6.      Keadaan umum ibu baik

7.      TTV. TD   :  110/80 mmHg

S          :  37,1 ⁰C

N         :  80 x/i

P          :  22 x/i

C.     ASSESMENT ( A )

Diagnosa : perlangsungan kala IV

D.    PENATALAKSANAAN ( P )

Tanggal 12 Maret 2014 jam 10.45 WITA

41.  Memastikan uterus berkontraski dengan baik

42.  Mendekontaminasi sarung tangan dengan larutan klorin

43.  Memastikan kandung kemih kosong

44.  Ajarkan ibu cara masase

45.  Mengevaluasi jumlah kehilangan darah

46.  Memastikan keadaan ibu baik

47.  Memantau keadaan bayi

48.  Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin

49.  Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah

50.  Membersihkan ibu dari sisa air ketuban lendir dan darah

51.  Memastikan ibu merasa nyaman

52.  Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin

53.  Mendekontaminasi sarung tangan dengan larutan klorin

54.  Mencuci kedua tangan dengan sabun

55.  Memasang hand schoen

56.  Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi

57.  Memberikan suntikan imunisasi Hepatitis pada bayi

58.  Melepaskan sarung tangan dan merendamnya kedalam larutan klorin 0,5 %

59.  Mencuci kedua tangan

60.  Melengkapi partograf