ASKEP Hemiparesis Dekstra

ASUHAN  KEPERAWATAN  PADA  KLIEN  TN  “ R ”   DENGAN  GANGGUAN
 SISTEM PERSARAFANHEMIPARESIS DEKSTRA
DI BLUD RSU TENRIAWARUWATAMPONE
TANGGAL 10 - 16  FEBRUARI 2014


A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Biodata
1) Identitas Klien
Nama :  Tn.”R”
Umur :  52 Thn
Jenis kelamin :  Laki-laki
Agama :  Islam
Suku/Bangsa :  Makassar/Indonesia
Status Perkawinan :  Kawin
Pekerjaan :  Wiraswasta
Alamat :  Jl. Rapi RT. 04 RW. 04, Makassar
Tanggal Masuk :  09 Juni 2008
Tanggal Pengkajian :  10 Juni 2008
No. MR. :  14 23 64
Dx. Medik : Hemiparesis Dekstra
2) Identitas penanggung jawab
Nama :  Ny.”I”
Umur :  45 Thn
Jenis Kelamin :  Perempuan
Pekerjaan :  I R T
Hubungan dengan klien :  Istri

b. Keluhan Utama
1) Keluhan utama: kelemahan pada ektremitas kanan (Hemiparesis Dekstra).
2) Riwayat Keluhan Utama:
Kelemahan dialami sejak ± 15 jam yang lalu. Hal ini terjadi secara tiba-tiba pada saat klien sedang duduk di rumah. Klien terjatuh di lantai kejadiannya tepat pada pukul 01.00 WITA.
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Klien masuk UGD Rumah Sakit Labuang Baji Makassar pada tanggal 09 Juni 2008 diantar oleh istri dan anaknya. Istri Klien mengatakan bahwa kejadian ini terjadi secara tiba-tiba pada saat klien duduk-duduk di rumah. Istri Klien mengatakan pada waktu kejadian itu suaminya muntah dan sakit kepala.
Riwayat hipertensi pada keluarga klien ada, tidak ada riwayat trauma dan riwayat DM juga disangkal. Pada waktu masuk UGD Rumah Sakit Labuang Baji TD : 200/100 mmHg, N : 68 x/menit, S: 36oC dan pernapasan 24x/menit, GCS : E4 M6 V2.  Kekuatan otot lemah, terapi pada saat itu: Elevasi kepala 20-30o, Infus RL 16 tetes/menit, Neurotam 12 gr drips habis dalam 30 menit, dilanjutkan 3 gram/8 jam/IV, Neurosambe 1 amp/24 jam/IM, Sotatik 1 amp/12 jam/IV, Asam traneksamat 1 amp/12 jam/IV dan Aspilet 80 mg 1 x 1. Pada saat dikaji tanggal 10 Juni 2008, istri klien mengatakan bahwa suaminya tidak bisa menggerakkan tangan dan kakinya sebelah kanan. Istri klien mengatakan suaminya tidak bisa bicara dengan jelas. Istri klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien belum pernah BAB. Klien nampak bedrest di tempat tidur. Klien nampak lemah, terpasang infus ditangan sebelah kiri. TD : 180/100 mmHg,   N : 74 X/menit, P : 22 x/menit,  suhu 36,2 o C, terapi saat ini IVFD RL 16 tts/menit, neurotam 3 gr/8 jam/IV, neurosambe 1 amp/24 jam/IM, diet rendah garam dan rendah lemak serta elevasi kepala 200.
2) Riwayat Kesehatan  Masa Lalu
Istri klien mengatakan bahwa suaminya tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Istri klien mengatakan bahwa suaminya sering mengalami tegang pada lehernya. Istri klien mengatakan bahwa suaminya memiliki riwayat hipertensi kurang lebih 2 tahun yang lalu dan memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus/hari. Istri klien mengatakan suaminya suka makan ayam dan makanan yang digoreng, istri klien mengatakan bahwa suaminya tidak minum kopi, klien tidak pernah mengalami kecelakaan, tidak ada riwayat alergi terhadap makanan.Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram 3 Generasi













Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Meninggal
  ? : Tidak diketahui umurnya
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
: Klien
G I :   Kakek dan nenek klien meninggal karena usila.
G II :   Ayah klien meninggal karena usila.
G III :   Klien tinggal serumah dengan istri, anak dan cucunya.

d. Riwayat Psikososial
1) Pola Konsep Diri
a. Citra Diri
Klien tidak merasa malu dengan kondisi tubuhnya saat ini.
b. Peran Diri
Saat ini klien tidak dapat bekerja mencari nafkah untuk kebutuhan keluarganya akan tetapi peran tersebut dilimpahkan kepada anak sulungnya.
c. Identitas Diri
Klien adalah seorang suami dan bapak yang memiliki 7 orang anak.
d. Harga Diri
Klien cukup sabar dalam menerima keadaannya sekarang dan tidak merasa malu kepada orang lain.
e. Ideal Diri
Klien berharap agar ia cepat sembuh dan kembali berkumpul bersama keluarganya.
2) Pola Kognitif
Klien dan keluarga mengatakan bahwa mereka tidak tahu tentang penyakit klien. Klien dan keluarga bertanya-tanya apakah klien bisa sembuh seperti dulu.
3) Pola Koping
Keluarga mengatakan bahwa apabila ada masalah, klien  membicarakannya (diskusi) dengan anggota keluarga yang lain.
4) Pola Interaksi
Klien tidak mampu berbicara dengan jelas. Klien dapat berinteraksi dengan orang disekitarnya.
e. Riwayat Spiritual
1) Istri dan anak klien selalu memberi dukungan kepada klien.
2) Ritual keagamaan yang dijalankan klien yaitu sebelum sakit klien selalu rajin shalat jum’at di Masjid dan merayakan hari besar agama Islam tetapi sekarang keluarga hanya bisa berdoa agar klien cepat sembuh.
f. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a. Klien tampak lemah.
b. Penampilan sesuai dengan usia.
c. Kesadaran menurun (Lethargic).
d. Ekspresi wajah tampak tenang.
2) Tanda -Tanda Vital
TD : 180/100 mmHg
N : 74 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,2 o C
3) Sistem Pernapasan
a. Hidung
(1) Inspeksi: 
(a)  Hidung simetris kiri dan kanan.
(b) Tidak ada pernapasan cuping hidung.
(c) Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman.
(d) Tidak ada polip.
(e) Tidak ada epistaksis.
(2) Palpasi: 
(a) Tidak ada nyeri tekan.
(b) Tidak teraba adanya benjolan.
b. Leher
(1) Inspeksi:
(a) Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid.
(b) Refleks menelan baik.
(2) Palpasi:
(a) Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid.
(b) Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.
c. Dada
(1) Inspeksi:
(a) Bentuk dada normal chest.
(b) Pergerakan dada mengikuti irama  napas.
(c) Tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
(2) Palpasi:
(a) Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.
(b) Ekspansi dada simetris kiri dan kanan.
(3) Perkusi:
Bunyi paru normal (Resonan).
(4) Auskultasi:
(a) Bunyi napas vesikuler.
(b) Tidak ada bunyi napas tambahan seperti ronchi, stridor, wheezing.
4) Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi:
(1) Konjungtiva tidak anemis.
(2) Bibir tidak pucat.
(3)  Tidak ada cianosis.
b. Palpasi:
(1) Teraba denyutan arteri karotis.
(2) Vena jugularis tidak meninggi.
c. Perkusi:
Bunyi jantung normal (pekak).
d. Auskultasi:
(1) Bunyi jantung I/II murni.
(2) Tidak ada bunyi jantung tambahan (Murmur maupun Gallop).
5) Sistem Pencernaan
a. Inspeksi:
(1) Sklera mata tidak ikterus.
(2) Bibir tidak kering.
(3) Tidak ada labio skizis.
(4) Tidak ada stomatitis.
(5) Gigi klien tampak kotor.
(6) Abdomen datar, simetris kiri dan kanan.
b. Palpasi:
(1) Tidak ada nyeri tekan pada abdomen.
(2) Abdomen tidak kembung.
(3) Hati tidak teraba.
(4)   Teraba feses  mengeras pada abdomen bagian bawah.
c. Perkusi:
Bunyi abdomen timpani (lambung).
d. Auskultasi:
Peristaltik usus 4x/menit.

6) Sistem Indera
a. Mata
(1) Inspeksi:
(a) Kelopak mata tidak udema, bulu mata pendek, alis tebal kiri dan kanan.
(b) Pupil isokor dengan diameter 3 mm, refleks kornea baik, lensa mata nampak keruh karena faktor usia.
(2) Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan.
b. Hidung
(1) Inspeksi:
(a) Simetris kiri dan kanan.
(b) Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman.
(c) Tidak ada epistaksis.
(2) Palpasi:
(a)  Tidak ada nyeri tekan.
(b)  Tidak teraba adanya polip.
c. Telinga
(1) Inspeksi:
(a) Simetris kiri dan kanan.
(b) Kanal auditorius tampak bersih.
(c) Tidak tampak adanya serumen.

(2) Palpasi:
(a) Kedua daun telinga lentur.
(b) Tidak ada nyeri tekan.
7) Sistem Syaraf
a. Fungsi Cerebral
(1) Status Mental : Baik
(2) Kesadaran : Menurun (Lethargic)
Nilai GCS:
(a) Eyes : 4 (Dapat membuka mata secara spontan).
(b) Motorik : 6 (Dapat mengikuti perintah).
(c) Verbal : 2 (Bicara tidak jelas).
(3) Bicara
Klien tidak mampu berbicara dengan jelas.
b. Fungsi Kranial
(1) Nervus I (Olfaktorius) : Klien  mampu membedakan wangi minyak kayu putih, balsem dan  jeruk nipis dengan menutup mata.
(2) Nervus II (Optikus) : Lapang pandang tidak menyempit dan Visus normal (Klien dapat membaca buku pada jarak 30 cm).
(3) Nervus III, IV, VI : (Okulomotorius, Trochlear, Abdusen): Klien  mampu menggerakkan bola mata ke segala arah, tidak ada strabismus dan nistagmus. Pupil mengecil saat distimulasi dengan cahaya.
(4) Nervus V (Trigeminus) : Klien dapat mengunyah  dengan baik, teraba pergerakan masseter dan temporalis saat klien mengunyah (Motorik). Klien dapat merasakan sentuhan kapas pada pipi, kelopak mata dan dagu, klien dapat mengedipkan mata (Sensorik).
(5) Nervus VII (Fasialis) : Klien mampu tersenyum dan mengerutkan dahi (Motorik). Klien mampu membedakan rasa pahit dan manis (Sensorik).
(6) Nervus VIII (Akustikus) : Klien dapat mendengar suara perawat dengan jelas. Klien tidak dapat menjaga kese-imbangan tubuh karena me-ngalami hemiparesis dekstra.
(7) Nervus IX (Glosofaringeus) : Refleks menelan baik, teraba pergerakan masseter dan temporalis saat klien mengunyah (Motorik). Klien mampu membedakan rasa pahit dan manis (Sensorik)
(8) Nervus X (Vagus) : Klien mampu menelan tetapi klien tidak mampu membuka mulut dengan lebar.
(9) Nervus XI (Assesorius) : Klien mampu memalingkan mukanya ke kiri dan ke kanan tetapi tidak ada tahanan (Motorik).
(10) Nervus  XII (Hipoglosus) : Klien tidak mampu men-julurkan lidahnya, lidah klien tampak kaku (Motorik).
c. Fungsi Motorik
(1) Massa otot menurun.
(2) Tonus otot flaksid ektremitas kanan.
(3) Kekuatan otot lemah  3     5
                                    4      5         
d. Fungsi Sensorik
Klien tidak mampu merasakan sentuhan pada sisi tubuh sebelah kanan.
e. Fungsi Cerebellum
(1) Pendengaran klien baik.
(2) Istri klien mengatakan klien tidak mampu menggerakkan anggota tubuhnya sebelah kanan.
(3) Istri klien mengatakan klien tidak mampu duduk dan berdiri.
(4) Klien tidak dapat menjaga keseimbangan tubuh.
f. Refleks
(1) Bisep : -/+
(2) Trisep : -/+
(3) Patella : -/+
(4) Babinsky : -/+
8) Sistem Muskoloskeletal
a. Kepala
(1) Inspeksi:
(a) Bentuk kepala mesocephal.
(b) Rambut hitam, rambut nampak kotor.
(c)  Penyebaran rambut merata.
(2) Palpasi:
(a) Tidak ada massa dan nyeri tekan.
(b) Rambut tidak mudah tercabut.
b. Vertebrae
 (1) Tidak terdapat lordosis.
(2) Tidak terdapat kiposis.
(3) Tidak terdapat skoliosis.
c.  Pelvis : Gaya berjalan tidak di kaji karena klien bedrest.
d. Lutut : Tidak ada udema, tampak lutut sebelah kanan sulit digerakkan.
e. Kaki : Tidak bengkak, gerakan kaki sebelah kiri baik dan kaki sebelah kanan tidak bisa digerakkan. Klien tidak mampu berjalan.
f. Tangan : Tangan kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kiri bisa digerakkan.
9) Sistem  Integumen
a. Rambut
(1) Inspeksi:
(a) Rambut mulai beruban dan tampak kotor.
(b) Penyebaran rambut merata.
(2) Palpasi:
Rambut tidak mudah tercabut.
b. Kulit
(1) Inspeksi:
(a) Warna kulit sawo matang.
(b) Kulit tampak kotor dan kering.
(2) Palpasi:
(a) Tidak ada udema.
(b) Tidak ada nyeri tekan.
(c) Kulit teraba hangat.
c. Kuku
(1) Inspeksi:
(a) Warna putih, cembung dan tebal.
(b) Sudut antara kuku dan dasar kuku 160 o.
(c) Permukaan kuku rata.
(d) Kuku tangan dan kaki tampak panjang dan kotor.
10) Sistem Endokrin
a. Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid.
b. Ekskresi urine tidak berlebihan. Suhu tubuh 36,2 oC.
c. Tidak ada keringat berlebihan, tidak ada riwayat air seni (urine) dikelilingi semut.
11) Sistem Perkemihan
a. Tidak ada udema palpebra.
b. Tidak ada nokturia.
c. Tidak  ada disuria.
d. Tidak ada kencing batu.
12) Sistem Reproduksi.
Tidak di kaji.
13) Sistem Imun
a. Tidak ada alergi terhadap debu atau bulu binatang.
b. Penyakit yang berhubungan dengan pengaruh cuaca adalah flu.
14) Aktivitas sehari-hari
Tabel 3.1 Aktivitas sehari-hari
No. Jenis Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1.





2.



3












4



5

6


7 Nutrisi
Selera makan
Menu makan 24 Jam
Frekuensi dalam 24 jam
Porsi makan

Cairan
Jenis Minuman
Frekuensi minum

Eliminasi
a. BAB
Frekuensi

Tempat
Konsistensi
b. BAK
Frekuensi
Warna
Bau
Tempat
Jumlah

Istirahat Tidur
a. Tidur Siang
b. Tidur Malam

Olahraga

Rokok
Jumlah

Personal, hygiene
Mandi:
a. Frekuensi



b. Cuci Rambut



c. Gunting Kuku

Baik
Nasi, Ikan, Sayur
3 x Sehari
Dihabiskan

Air putih, Teh
6-7  x/ hari




2 x sehari

WC
Lembek

6-7 x sehari
Kuning
Amoniak
WC
1400 cc


14.00-16.00
23.00-06.00

Jalan-jalan pagi


1 bungkus/hari



2 x sehari



3 x seminggu pakai sampho


1 x seminggu

Baik
Bubur, Ikan, sayur
3 x Sehari
Dihabiskan

Air putih
4-5 x/ hari + IVFD RL 16 tetes/menit



1 x selama dirawat
Di Rumah Sakit
Tempat Tidur
-

Tidak tentu
Kuning
Amoniak
Pispot
1200 cc


12.00-15.00
20.00-06.00

Klien Bedrest di tempat tidur

-



Istri klien mengatakan suaminya tidak pernah mandi.
Istri klien mengatakan suaminya tidak pernah keramas.
1 x selama dirawat



15) Test Diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium Tanggal 12 Juni 2008
WBC : 9,9 x 103 / UL N 4.5 - 10.0 x 103/UL
RBC : 3,92 L x 106/UL N 400 - 6.00 x 106/UL
HGB : 13,0    g/dl N 12.0 - 16.0 g/dl
HCT : 38,4  % N 35.0 - 60.0 %
PLT : 309 x 103 /UL N 150 – 450 x 103/UL
SGOT : 62 U/L N < 37 U/L
SGPT : 52 U/L N < 42 U/L
Ureum : 16,2 mg/dl N 10-50 mg/dl
Creatinin : 0,83 mg/dl N 0,67-1,17 mg/dl
Cholesterol : 208 mg/dl N < 200 mg/dl
HDL : 36 mg/dl N > 39 mg/dl
LDL : 174 mg/dl N < 115 mg/dl
b. Radiologi Tanggal 10 juni 2008
Kesan   : Cardiomegali (VH) disertai dilatasi aorta.
Pulmonal: Vaskuler supravili prominen (Tanda bendungan paru), sinus costophenicum dan diafragma normal.
c. CT. Scan kepala 12 Juni 2008
Kesan : Infark lama kapsula interna kiri dan corona radiata kiri, kalsifikasi ringan basal ganglia bilateral dan atrofi cerebri awal.

d. Terapi
(1) Terapi Tanggal 10 s/d 12 Juni 2008
(a) IVFD RL 16 tetes/menit
(b) Neurosambe 1 amp/24 jam/IM
(c) Neurotam 3 gr/8 jam/IV
(d) Diet Rendah Garam dan Rendah Lemak
(2) Terapi Tanggal 13 s/d 15 Juni 2008
(a) Piracetam 2400 mg 2 x 1/oral
(b) Aspilet 80 mg 1 x 1/oral
(c) Simvastatin 10 mg 0-0-1/oral
(d) Fisioterapi

2. Data Fokus
Tabel 3.2 Data fokus
Data Subjektif Data Objektif
- Istri Klien mengatakan bahwa kejadian ini terjadi secara tiba-tiba pada saat klien duduk-duduk di rumah.
- Istri Klien mengatakan pada waktu kejadian itu suaminya muntah dan sakit kepala.
- Istri klien mengatakan bahwa suaminya tidak bisa menggerakkan tangan dan kakinya sebelah kanan.
- Istri klien mengatakan suaminya tidak bisa bicara dengan jelas.
- Istri klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien belum pernah BAB.
- Istri klien mengatakan bahwa suaminya sering mengalami tegang pada lehernya.
- Istri klien mengatakan suaminya suka makan ayam dan makanan yang digoreng.
- Istri klien mengatakan klien tidak mampu menggerakkan anggota tubuhnya sebelah kanan.
- Istri klien mengatakan klien tidak mampu duduk dan berdiri.
- Istri klien mengatakan suaminya tidak pernah mandi.
- Klien dan keluarga mengatakan mereka tidak tahu tentang penyakit klien.
- Istri klien mengatakan suaminya tidak pernah keramas.
- Istri klien mengatakan bahwa suaminya memiliki riwayat hipertensi kurang lebih 2 tahun yang lalu.
- Istri klien mengatakan bahwa suaminya memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus/hari.









- Klien tampak bedrest.
- Klien tampak lemah.
- Tanda-tanda vital
       TD  : 180/100 mmHg 
        N   : 74 X/menit
        P    : 22 x/menit 
        S    : 36,2 o C
- Klien dan keluarga bertanya-tanya apakah klien bisa sembuh seperti dulu.
- Klien tidak mampu berbicara dengan  jelas.
- Teraba feses  mengeras pada abdomen bagian bawah.
- Peristaltik usus 4x/menit.
- Klien tidak mampu membuka mulut dengan lebar.
- Tonus otot flaksid ektremitas kanan.
- Kekuatan otot lemah  3     5
           4      5     
- Refleks:
         (1)  Bisep             : -/+
(2) Trisep : -/+
(3) Patella : -/+
(4) Babinsky : -/+
- Rambut tampak kotor
- Tangan kanan klien tidak bisa digerakkan.
- Kulit tampak kotor dan kering.
- Kuku tangan dan kaki tampak panjang dan kotor.
- Hasil CT. Scan:
          Infark lama kapsula interna kiri dan corona radiata kiri, kalsifikasi ringan basal ganglia bilateral dan atrofi cerebri awal.
- GCS; E:  4, M: 6, V: 2
- Tampak lutut sebelah kanan sulit digerakkan.
- Kaki sebelah kanan klien tidak bisa digerakkan.
- Klien tidak mampu merasakan   sentuhan pada sisi tubuh sebelah kanan.
- Terpasang infus ditangan   sebelah kiri.
- Klien tidak mampu berjalan.
- Klien tidak dapat menjaga keseimbangan tubuh.
- Lidah klien tampak kaku.
- Massa otot menurun.
- Hasil lab:
        SGOT : 62 U/L
        SGPT : 52 U/L
        Cholesterol : 208   mg/dl
        LDL    : 174 mg/dl
- Gigi klien tampak kotor.






3. Analisa Data
Tabel 3.3 Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS :
- Istri klien mengatakan bahwa kejadian ini terjadi secara tiba-tiba pada saat klien duduk-duduk di rumah.
- Istri Klien mengatakan pada waktu kejadian itu suaminya muntah dan sakit kepala.
- Istri klien mengatakan bahwa suaminya tidak bisa menggerakkan tangan dan kakinya sebelah kanan.
- Istri klien mengatakan suaminya suka makan ayam dan makanan yang digoreng.
- Istri klien mengatakan bahwa suaminya memi-liki kebiasaan merokok 1 bungkus/hari.
- Istri klien mengatakan bahwa suaminya memi-liki riwayat hipertensi kurang lebih 2 tahun yang lalu.
DO :
- Klien tampak bedrest.
-   Klien tampak lemah.
- Tanda-tanda vital
     TD : 180/100 mmHg 
     N   : 74 X/menit
     P    : 22 x/menit 
      S   : 36,2 o C
- Hasil CT Scan:
          Infark lama kapsula interna kiri dan corona radiata kiri, kalsifikasi ringan basal ganglia bilateral dan atrofi cerebri awal.
- GCS:  E: 4, M: 6, V: 2
- Klien tidak mampu merasakan sentuhan pada sisi tubuh sebelah kanan.
- Hasil laboratorium:
     SGOT: 62 U/L
     SGPT: 52 U/L
     Cholesterol: 208 mg/dl
     LDL: 174 mg/dl

DS :
- Istri klien mengatakan klien tidak mampu menggerakkan anggota tubuhnya sebelah kanan.
- Istri klien mengatakan bahwa suaminya sering  mengalami tegang pada lehernya.
- Istri klien mengatakan klien tidak mampu duduk dan berdiri.
- Istri klien mengatakan suaminya suka makan ayam dan makanan yang digoreng.
- Istri klien mengatakan bahwa suaminya memi-liki kebiasaan merokok 1 bungkus/hari.
DO :
- Klien tampak bedrest.
- Klien tampak lemah.
- Kekuatan otot lemah
     3     5
     4      5
- Tangan kanan klien tidak bisa digerakkan.
- Hasil CT Scan:
          Infark lama kapsula interna kiri dan corona radiata kiri, kalsifikasi ringan basal ganglia bilateral dan atrofi  cerebri awal.
- Refleks:
Bisep : -/+
Trisep : -/+
Patella       : -/+
Babinski    : -/+
- Tonus otot flaksid ektremitas kanan.
- Tampak lutut sebelah kanan sulit digerakkan.
- Kaki sebelah kanan klien tidak bisa digerakkan.
- Terpasang infus dita-ngan  sebelah kiri.
- Klien tidak mampu berjalan.
 -  Klien tidak dapat men-jaga keseimbangan tu-buh.
- Massa otot menurun.
- Hasil lab:
     SGOT: 62 U/L
     SGPT: 52 U/L
     Cholesterol: 208 mg/dl
      LDL: 174 mg/dl

DS:
- Istri klien mengatakan suaminya tidak bisa bicara dengan jelas.

DO:
- Klien tidak mampu membuka mulut  de-ngan lebar.
- Klien tidak mampu berbicara dengan jelas.
- Hasil CT Scan:
          Infark lama kapsula interna kiri dan corona radiata kiri, kalsifikasi ringan basal ganglia bilateral dan atrofi cerebri awal.
- Lidah klien tampak kaku.

DS :
- Istri klien mengatakan suaminya tidak pernah mandi.
- Istri klien mengatakan suaminya tidak pernah keramas.
- Istri klien mengatakan bahwa suaminya tidak bisa menggerakkan ta-ngan dan kakinya sebelah kanan.
DO :
- Kulit tampak kotor dan kering.
- Kuku tangan dan kaki tampak panjang dan kotor.
- Rambut tampak kotor.
- Gigi klien tampak kotor.
- Klien tampak Bedrest.
- Klien tampak lemah.
- Kekuatan otot lemah3    5
                                     4    5           
- Massa otot menurun.
- Terpasang infus dita-ngan sebelah kiri. Aterosklerosis berat

Penyempitan lumen pembuluh darah

Resistensi pembuluh darah meningkat

Hipertensi kronik

Penurunan CO

Penurunan aliran darah ke otak

Jaringan kekurangan Oksigen
 dan nutrisi

Infark jaringan otak

Gangguan perfusi jaringan


































Life Style yang tidak sehat
(Merokok,makanan berlemak)

Aterosklerosis


Penyempitan pembuluh darah otak

Penurunan aliran darah ke otak

Jaringan otak kekurangan suplai O2 dan nutrisi

Nekrosis jaringan otak

Kerusakan neuromotor LMN dan UMN

Kelemahan otot

Ketidakmampuan pergerakan otot dan sendi

Mobilitas terganggu






































Nekrosis jaringan otak

Terjadi kerusakan pada daerah Broca


Gangguan dalam proses suara dan
bicara

Disartria

Gangguan dalam berbicara









Penurunan fungsi Neuromotorik

Kelemahan dan paralise otot

Immobilisasi

Kurang perawatan diri

Gangguan personal hygiene



















Gangguan perfusi jaringan




















































Gangguan
mobilitas Fisik




























































Gangguan  komunikasi verbal



















Personal hygiene












































4. Diagnosa Keperawatan
Tabel 3.4 Diagnosa keperawatan

NO Masalah / Diagnosa Tgl Ditemukan Tgl Teratasi
1.


2.


3.


4.
Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan suplai O2 dan nutrisi yang tidak adekuat
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya penurunan fungsi neuromotorik.
Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.
Gangguan personal hygiene berhubungan dengan kelemahan. 10 - 06 - 2008


10 - 06 - 2008


10 - 06 - 2008


10 - 06 - 2008
-


-


-


14 - 06 - 2008


B. Rencana Keperawatan
Tabel 3.5 Rencana keperawatan
Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan dan Data Penunjang Tujuan Intervensi Rasional
Selasa
10-06-2008 Gangguan perfusi jaring-an otak berhubungan dengan suplai O2 dan nutrisi yang tidak adekuat ditandai dengan:
DS:
- Istri klien mengatakan bahwa kejadian ini terjadi secara tiba-tiba pada saat klien duduk-duduk di rumah.
- Istri Klien mengatakan pada waktu kejadian itu suaminya muntah dan sakit kepala.
- Istri klien mengatakan bahwa suaminya tidak bisa menggerakkan ta-ngan dan kakinya sebelah kanan.
- Istri klien mengatakan suaminya suka makan ayam dan makanan yang digoreng.
- Istri klien mengatakan bahwa suaminya me-miliki kebiasaan mero-kok 1 bungkus/hari
- Istri klien mengatakan bahwa suaminya me-miliki riwayat hiper-tensi kurang lebih 2 tahun yang lalu.
DO:
- Klien tampak bedrest.
- Klien tampak lemah.
- Tanda-tanda vital :
     TD : 180/100 mmHg 
     N   : 74 X/menit
     P    : 22 x/menit 
     S    : 36,2 o C
- Hasil CT Scan:
          Infark lama kap-sula interna kiri dan corona radiata kiri, kalsifikasi ringan basal ganglia bilateral dan atrofi cerebri awal.
- GCS: E4, M6, V2.
- Klien tidak mampu merasakan sentuhan pada sisi tubuh sebelah kanan.
- Hasil lab:
     SGOT: 62 U/L
     SGPT: 52 U/L
     Chol  : 208 mg/dl Klien akan me-nunjukkan per-fusi jaringan yang adekuat, dengan kriteria:
- Perfusi jari-ngan otak dan aliran darah ke otak terjaga.
-  Meningkat-nya kesadar-an pasien.
- Kerusakan otak tidak berlanjut.
- Tanda-tanda vital normal,
TD:
Sistol: 120-130
   Diastol:  80-90
   N  : 60-80 x/menit.
   P  : 16-20 x/menit.
   S : 36-370C
1. Kaji perubah-an tingkat ke-sadaran.


2. Observasi tanda-tanda vital.

3. Evaluasi pu-pil, catat ukur-an, bentuk, kesamaan, dan reaksinya ter-hadap cahaya.
4. Catat perubah-an penglihatan seperti adanya kebutaan dan gangguan la-pang pandang.
5. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi seperti fungsi bicara.
6. Berikan posisi tidur dengan kepala sedikit lebih tinggi (200-300).


7. Pertahankan tirah baring dan ciptakan lingkungan yang tenang.
8. Berikan obat Neurotam 3 gr/8 jam/IV, Neurosambe 1 amp/24 jam/IM









1. Untuk mengetahui tingkat kesadaran klien dan memu-dahkan intervensi selanjutnya.
2. Perubahan TTV dapat terjadi seba-gai akibat adanya kerusakan di otak.
3. Reaksi pupil di-atur oleh Nervus III dan berguna dalam menentu-kan apakah batang otak masih baik .
4. Gangguan peng-lihatan mencer-minkan daerah otak yang terkena.


5. Merupakan indi-kator dari lokasi/-derajat gangguan serebral.

6. Menurunkan teka-nan arteri dengan meningkatkan drainase dan me-ningkatkan sirku-lasi perfusi sereb-ral.
7. Aktivitas/stimula-si yang kontinu dapat meningkat-kan TIK.

8. Untuk mening-katkan/memperbaiki aliran darah serebral dan da-pat mencegah pembekuan saat embolus/ trombus.




Selasa,
10-06-2008








































































Selasa,
10-06-2008










      LDL: 174 mg/dl

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ada-nya penurunan fungsi neuromotorik, ditandai dengan:
DS:
- Istri klien mengatakan klien tidak mampu menggerakkan ang-gota tubuhnya sebelah kanan.
- Istri klien mengatakan bahwa suaminya se-ring mengalami tegang pada lehernya.
- Istri klien mengatakan klien tidak mampu duduk dan berdiri.
- Istri klien mengatakan suaminya suka makan ayam dan makanan yang digoreng.
- Istri klien mengatakan bahwa suaminya me-miliki kebiasaan me-rokok 1 bungkus/hari.
DO:
- Klien tampak bedrest.
-   Klien tampak lemah.
- Kekuatan otot lemah
       3     5
       4      5
- Tangan kanan klien tidak bisa digerakkan.
- Hasil CT Scan:
          Infark lama kap-sula interna kiri dan corona radiata kiri, kalsifikasi ringan basal ganglia bilateral dan atrofi cerebri awal.
- Refleks:
Bisep : - / +
Trisep : - / +
Patella        : - / +
Babinski     : - / +
- Tonus otot flaksid ektremitas kanan.
- Tampak lutut sebelah kanan sulit digerak-kan.
- Kaki sebelah kanan klien tidak bisa digerakkan.
- Terpasang infus dita-ngan  sebelah kiri.
- Klien tidak mampu berjalan.
- Klien tidak dapat men-
jaga keseimbangan tubuh.
- Massa otot menurun.
- Hasil lab:
    SGOT: 62 U/L
    SGPT: 52 U/L
    Cholestrol: 208  mg/dl
     LDL: 174 mg/dl







Gangguan komunikasi verbal berhubungan de-ngan kerusakan neuro-muskuler. 
Ditandai dengan:
DS:
- Istri klien mengatakan suaminya tidak bisa bicara dengan jelas.
DO:
- Klien tidak mampu membuka mulut de-ngan lebar. 
- Klien tidak mampu berbicara dengan  jelas.

Klien akan menunjukkan kemampuan dalam mobili-tas fisik, de-ngan kriteria:
- Klien bisa  menggerak-kan tangan dan kakinya sebelah ka-nan.
- Kekuatan otot mening-kat.
- Klien tidak lagi Bedrest ditempat ti-dur.























































Klien akan menunjukkan kemampuan dalam komu-nikasi verbal, dengan kri-teria:
- Klien bisa bicara lagi.
Klien mampu menjawab pertanyaan dengan je-las dan be-nar.

1. Kaji kemam-puan klien dalam mela-kukan mobi-lisasi.

2. Anjurkan ke-luarga untuk mengubah posisi klien setiap 2 jam (Telentang  atau miring).
3. Bantu klien melakukan latihan ren-tang gerak aktif dan pa-sif.
4. Gunakan pe-nyangga le-ngan dan kaki ketika pasien ber-ada dalam posisi anato-mis.
5. Tempatkan bantal diba-wah aksila untuk mela-kukan abduk-si pada ta-ngan.
6. Tinggikan ta-ngan dan ke-pala.



7. Posisikan lu-tut dan pang-gul dalam posisi eks-tensi.
8. Observasi daerah yang terkena mi-salnya warna dan edema.

9. Inspeksi kulit terutama dae-rah-daerah yang menon-jol secara                 teratur. 
10. Anjurkan pa-sien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan mengguna-kan ekstre-mitas yang tidak sakit.
11. Berikan HE tentang lati-han rentang gerak/ROM.



1. Kaji kemam-puan klien untuk berbi-cara.




2. Mintalah pa-sien untuk mengikuti pe-rintah seder-hana seperti “Buka Mata” ulangi de-ngan kata/

1. Mengidenfikasi kekuatan/  kele-mahan dan dapat memberikan in-formasi menge-nai pemulihan.
2. Menurunkan ri-siko terjadinya trauma atau iske-mia jaringan.



3. Menurunkan at-ropi otot,  me-ningkatkan sirku-lasi dan mem-bantu mencegah kontraktur.
4. Selama para- lisis penyangga dapat menurun-kan risiko terja-dinya subluk-sasia lengan dan sindrom bahu- lengan.
5. Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku.




6. Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah ter-bentuknya ede-ma.
7. Mempertahankan posisi fung-sional.


8. Jaringan yang mngalami edema lebih mudah me-ngalami trauma dan penyembuh-annya lambat.
9. Tekanan pada daerah yang me-nonjol paling be-risiko mengalami penurunan per-fusi/iskemia.
10. Dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak terganggu dan memerlukan latihan aktif un-tuk menyatukan kembali sebagai bagian dari tu-buhnya sendiri.
11. Agar pengeta-huan keluarga bertambah dan mampu melaku-kan latihan ren-tang gerak.

1. Membantu me-nentukan daerah dan derajat keru-sakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam proses komunikasi.
2. Melakukan peni-laian terhadap adanya kerusak-an sensorik.










































Selasa,
10-06-2008











- Lidah klien tampak kaku.
- Hasil CT Scan:
     Infark lama kap-sula interna kiri dan corona radiata kiri, kalsifikasi ringan basal ganglia bilateral dan atrofi cerebri awal.






































Gangguan eliminasi BAB: Konstipasi berhu-bungan dengan kurang pergerakan/bedrest.
Ditandai dengan:
DS:
- Istri klien mengata-kan selama dirawat di rumah sakit klien belum pernah BAB.
- Istri klien mengata-kan bahwa suaminya tidak bisa mengge-rakkan tangan dan kakinya sebelah kanan.

DO :
- Teraba feses  menge-ras pada abdomen bagian bawah.






































Klien akan menunjukkan frekuensi BAB yang lancar, dengan kriteria:
- Klien BAB 1-2 kali sehari.
-  Gerakan pe-ristaltik 5-15 x/mnt.
- Feses lunak.
- Kekuatan ot-ot mening-kat.
- Klien tidak bedrest.

kalimat yang sederhana.
3. Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menye-butkan nama-nya.
4. Mintalah pa-sien untuk mengucapkan kata sederha-na seperti, A, I, U, E, O.
5. Anjurkan ke-luarga untuk membantu klien dalam memenuhi ADL-nya.
6. Katakan se-cara langsung dengan pa-sien, bicara  perlahan dan tenang.
7. Bicara pada klien dengan suara jelas dan tidak ter-lalu cepat.
8. Anjurkan ke-pada keluarga untuk tetap berkomuni-kasi dengan klien.

1. Kaji kemam-puan klien untuk buang air besar.



2. Anjurkan kli-en memakan makanan yang banyak mengandung serat, misal-nya: pepaya.
3. Anjurkan ke-pada keluar-ga agar klien diberi banyak minum air hangat.
1.

3. Melakukan pe-nilaian terhadap adanya kerusak-an motorik.


4. Mengidentifikasi adanya disartria sesuai komponen motorik dari bi-cara.

5. Agar semua ke-butuhan klien terpenuhi.



6. Menurunkan ke-bingungan/ansie-tas selama proses komunikasi.


7. Membantu klien memfokuskan perhatian dalam proses komu-nikasi.
8. Mengurangi iso-lasi sosial pasien dan meningkat-kan komunikasi yang efektif.


1. Untuk menge-tahui apakah ter-jadi penumpuk-an feses dalam colon dan memu-dahkan interven-si selanjutnya.
2. Membantu melu-nakkan feses sehingga feses mudah terdorong keluar.


3. Membantu mempercepat gerakan peris-taltik usus.
3.
















Selasa,
10-06-2008





















- Peristaltik usus 4x/ menit.
- Klien tampak bedrest.
- Klien tampak lemah.
- Kekuatan otot lemah
       3     5
       4      5
- Massa otot menurun.







Gangguan personal hygiene berhubungan dengan kelemahan.
Ditandai dengan:
DS:
- Istri klien mengatakan  suaminya tidak pernah mandi.
- Istri klien mengatakan suaminya tidak pernah keramas.
- Istri klien mengatakan bahwa suaminya tidak bisa menggerakkan tangan dan kakinya sebelah kanan.
DO:
- Kulit tampak kotor dan kering.
- Kuku tangan dan kaki tampak panjang dan kotor.
- Rambut tampak ko-tor.
- Klien tampak bed-rest.
- Gigi klien tampak kotor.
- Klien tampak lemah.
- Kekuatan otot lemah
      3    5
      4    5
- Massa otot menurun.
- Terpasang infus di-tangan sebelah kiri.















Klien akan menunjukkan kemampuan dalam pera-watan diri (personal hy-giene), dengan krite-ria:
- Kulit tam-pak bersih.
- Kulit tam-pak lembab
- Kuku ta-ngan dan kaki pen-dek dan bersih.
- Rambut     tampak bersih.
- Gigi klien tampak bersih.











4. Bantu klien untuk melakukan latihan ROM atau mobilisasi.

5. Kolaborasi pemberian obat penca-har sesuai indikasi mi-salnya Dul-colax (K/P).

1. Kaji tingkat ketidakmam-puan klien dalam mela-kukan aktivi-tas perawatan diri.
2. Bantu klien dalam me-menuhi kebu-tuhan perso-nal hygiene.
3. Potong kuku jari tangan dan kaki klien.
4. Bimbing ke-luarga dalam merawat diri (klien).
5. Anjurkan ke-pada keluarga untuk me-mandikan kli-en 2x sehari.
6. Anjurkan ke-pada keluarga untuk mem-bantu klien menggosok gigi setiap hari.
7. Anjurkan ke-pada keluarga untuk mem-bantu klien keramas 2x seminggu 4. Aktivitas yang meningkat da-pat mempenga-ruhi pencernaan yaitu mening-katkan peristal-tik usus.
5. Merangsang peristaltik sehingga mempercepat proses BAB.



1. Dengan meng-kaji tingkat ke-mampuan klien melakukan akti-vitas perawatan diri dan inter-vensi.
2. Menjaga keber-sihan diri dan memberikan rasa nyaman.

3. Agar kuku klien bersih dan ter-lihat rapi.

4. Keluarga menge-tahui cara mera-wat diri klien.

5. Agar klien tam-pak segar dan memberikan rasa nyaman bagi klien.
6. Menghilangkan bau mulut dan memberikan ra-sa nyaman pada klien.


7. Memberikan rsa nyaman pada kepala dan ram-but.






















C. Catatan Tindakan
Tabel 3.6 Catatan tindakan
Hari/Tanggal
Kode DX Jam Tindakan Keperawatan dan Hasil
Selasa,
10-06-2008














































Rabu,
11-06-2008


















Kamis, 12-06-2008

































































































































































































































































































I

I




I




I




I




II



III


III



III





III



IV





I




I




I




I



I


I



II



II




III




II



II


II




III



III












I

I




I



II



III



III











14 : 15

14 : 30




14 : 40




14 : 50




15 : 00




15 : 10



15 : 15


15 : 30



15 : 40





15 : 45



15 : 55





16 : 05




16 : 10




16 : 15




16 : 20



16 : 25


16 : 30



16 : 35



16 : 40




16 : 45




16 : 50



16 : 55





17 : 00



17 : 10




17 : 15




17 : 25



17 : 30





17 : 40



14 : 45

14 : 50




14 : 55



15 : 00



15 : 05



15 : 10



15 : 20




15 : 25






15 : 30



15 : 45





15 : 55



16 : 00



16 : 05




16 : 10



16 : 15




16 : 20



16 : 25


16 : 30




16 : 45




17 : 00



17 : 05



17 : 10





17 : 15



17 : 30




17 : 35




17 : 45



17 : 50



18 : 00



18 : 05




18 : 10




18 : 15





18 : 20




18 : 25



18 : 30




18 : 35



18 : 40




19 : 00




19 : 05






19 : 20



19 : 25






19 : 30




14 : 15




14 : 20



14 : 25



14 : 30



14 : 35



14 : 45



14 : 50







15 : 00



15 : 15





15 : 20



15 : 25



15 : 30




15 : 35




15 : 40




15 : 45



15 : 50


16 : 00




16 : 05



16 : 10






16 : 15



16 : 20




16 : 25




16 : 30



16 : 40



16 : 45





16 : 55



17 : 00





17 : 05



17 : 10



17 : 20







17 : 25




14 : 20




14 : 25



14 : 30



14 : 35



14 : 45




14 : 50



14 : 55



15 : 10




15 : 15




15 : 20




15 : 25



15 : 30




15 :35



15 : 40


15 : 45




15 : 50



15 : 55





16 : 00




16 : 05




16 : 10



16 : 15


16 : 25






16 : 30




16 : 35





16 : 40




16 : 45



16 : 50




14 : 30




14 : 35



14 : 40



14 : 45



14 : 50




14 : 55




15 : 00


15 : 05



15 : 10






15 : 15



15 : 20





15 : 25




15 : 30



15 : 35




15 : 40








1. Mengkaji perubahan tingkat kesadaran
Hasil:   Kesadaran menurun (Lethargic)
2. Mengobservasi Tanda-tanda Vital
    Hasil:   TD : 180/100  mmHg
N : 74 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,2 0C
3. Mengevaluasi pupil, mencatat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya terhadap cahaya.
Hasil:  Pupil bulat, isokor, berukuran 3 mm dan mengecil saat terkena cahaya.
4. Mencatat perubahan penglihatan seperti adanya kebutaan dan gangguan lapang pandang.
Hasil:  Klien dapat melihat dengan jelas dan lapang pandang tidak menyempit.
5. Mengkaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi seperti fungsi bicara.
Hasil: Klien tidak dapat berbicara dengan jelas.

12. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan mobilisasi.
Hasil: Ekstremitas kanan tidak dapat digerakkan.
3. Mengkaji kemampuan klien untuk berbicara.
Hasil: Klien tidak dapat berbicara dengan jelas.
i. Meminta pasien untuk mengikuti perintah sederhana seperti “Buka Mata”, ulangi dengan kata/kalimat yang sederhana.
Hasil:   Klien mau membuka matanya.
9. Menunjuk objek dan meminta pasien untuk menyebutkan namanya.
Hasil: Perawat menunjuk kursi dan meminta klien menyebutkan nama benda itu, klien dapat menyebut “kursi” namun kurang jelas artikulasinya.
10. Meminta pasien untuk mengucapkan kata sederhana seperti, A, I, U, E, O.
Hasil: Klien tampak kesulitan meng-ucapkan kata itu.
1. Mengkaji tingkat ketidakmampuan klien dalam melakukan aktivitas perawatan diri.
Hasil: Istri klien mengatakan bahwa suaminya tidak pernah mandi.


1. Menganjurkan keluarga untuk mengubah posisi klien setiap 2 jam (Telentang  atau miring).
Hasil:  Keluarga bersedia mengubah po-sisi klien setiap 2 jam.
2. Menggunakan penyangga lengan dan kaki ketika pasien berada dalam posisi anatomis.
Hasil:  Klien diberi bantal guling pada tangan dan kakinya.
3. Memberikan obat Neurotam 3 gr/8 jam/IV, Neurosambe 1 amp/24 jam/IM.
Hasil:  Klien diberi injeksi bolus Neu-rotam 3 gr/8 jam dan Neurosambe 1 amp/24 jam.
5. Menempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.
Hasil:  Perawat menaruh bantal dibawah aksila klien.
6. Meninggikan tangan dan kepala.
Hasil: Kepala dan tangan klien agak  ditinggikan.
7. Memposisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.
Hasil: Lutut dan panggul klien di-letakkan dalam posisi ekstensi atau lurus.
1. Berkata secara langsung dengan pasien, bicara  perlahan dan tenang.
Hasil: Perawat berbicara kepada klien secara perlahan.
2. Berbicara pada klien dengan suara jelas dan tidak terlalu cepat.
Hasil: Perawat berbicara kepada klien dengan suara jelas dan pelan.

1. Menganjurkan kepada keluarga untuk memandikan klien 2x sehari.
Hasil:  Keluarga mengerti dan mau me-lakukan anjuran perawat.

i. Mengubah posisi klien secara teratur setiap 2 jam.
Hasil: Klien tampak dimiringkan ke kanan.
ii. Menganjurkan keluarga untuk memassage daerah punggung dan bokong dengan menggunakan talk/lotion.
Hasil: Keluarga bersedia memassage punggung dan bokong klien.
iii. Mempertahankan alat tenun dan pakaian agar tetap kering, bersih dan rapi.
Hasil: Tampak alat tenun dan pakaian klien kering dan bersih.
1. Mengkaji perubahan tingkat kesadaran
 Hasil:   Kesadaran composmentis.
2. Mengobservasi Tanda-tanda Vital
     Hasil:   TD : 180/100  mmHg
N : 74 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,2 0C
5. Mengkaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi seperti fungsi bicara.
Hasil: Klien tidak dapat berbicara dengan jelas.
1. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan mobilisasi.
Hasil: Ekstremitas kanan tidak dapat digerakkan.
1. Mengkaji kemampuan klien untuk berbicara.
Hasil: Klien tidak dapat berbicara dengan jelas.
4. Meminta pasien untuk mengucapkan kata sederhana seperti, A, I, U, E, O.
Hasil: Klien tampak kesulitan meng-ucapkan kata itu.

1. Mengkaji tingkat ketidakmampuan klien dalam melakukan aktivitas perawatan diri.
Hasil: Istri klien mengatakan bahwa suaminya tidak pernah mandi hanya dilap basah tadi pagi.
6. Memberikan posisi tidur dengan kepala sedikit lebih tinggi (200-300).
Hasil:  Kepala tempat tidur klien tampak ditinggikan 200.
7. Mempertahankan tirah baring dan ciptakan lingkungan yang tenang.
Hasil: Klien tampak bedrest, suasana tenang.
3. Menganjurkan keluarga untuk mengubah posisi klien setiap 2 jam (Telentang  atau miring).
Hasil:  Keluarga bersedia mengubah po-sisi klien setiap 2 jam.
1. Membantu klien melakukan latihan ren-tang gerak aktif dan pasif.
Hasil:  Klien dibantu untuk latihan ren-tang gerak aktif dan pasif.
2. Menggunakan penyangga lengan dan kaki ketika pasien berada dalam posisi anatomis.
Hasil:  Klien diberi bantal guling pada tangan dan kakinya.
3. Menempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.
Hasil:  Perawat menaruh bantal dibawah aksila klien.
4. Meninggikan tangan dan kepala.
Hasil: Kepala dan tangan klien agak  ditinggikan.
8. Memberikan obat Neurotam 3 gr/8 jam/IV, Neurosambe 1 amp/24 jam/IM.
Hasil: Klien diberi injeksi bolus Neu-rotam 3 gr/8 jam dan Neurosambe 1 amp/24 jam.
5. Memposisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.
Hasil: Lutut dan panggul klien di-letakkan dalam posisi ekstensi atau lurus.
6. Mengobservasi daerah yang terkena misalnya warna dan edema.
Hasil: Ektremitas kanan klien tidak merah dan tidak terdapat edema.
7. Menginspeksi kulit terutama daerah-daerah yang menonjol secara                 teratur. 
Hasil: Tidak tampak adanya kemerahan.
8. Menganjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.
Hasil: Klien bersedia mengikuti saran perawat.
9. Memberikan HE tentang latihan rentang gerak/ROM.
Hasil: Klien dan keluarga sudah me-mahami tentang penyakit stroke.
5. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien dalam memenuhi ADL-nya.
Hasil:  Keluarga bersedia membantu kli-en untuk memenuhi ADL-nya.
6. Berkata secara langsung dengan pasien, bicara  perlahan dan tenang.
Hasil: Perawat berbicara kepada klien secara perlahan.

7. Berbicara pada klien dengan suara jelas dan tidak terlalu cepat.
Hasil: Perawat berbicara kepada klien dengan suara jelas dan pelan.
8. Menganjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien.
Hasil: Keluarga bersedia untuk tetap berkomunikasi dengan klien.
4. Membantu klien untuk melakukan latihan ROM atau mobilisasi.
Hasil:   Klien dibantu latihan ROM aktif dan pasif.
2. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan personal hygiene.
Hasil: Klien tampak dibantu member-sihkan mulutnya setelah makan siang oleh istrinya.
8. Membimbing keluarga dalam merawat diri (klien).
Hasil: Perawat membimbing keluarga klien tentang cara merawat yang benar.
9. Menganjurkan kepada keluarga untuk memandikan klien 2x sehari.
Hasil:  Keluarga mengerti dan mau me-lakukan anjuran perawat.


8. Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu klien menggosok gigi setiap hari.
Hasil: Keluarga bersedia membantu klien untuk gosok gigi.
9. Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu klien keramas 2x seminggu.
Hasil: Keluarga bersedia membantu klien untuk keramas.
1. Mengubah posisi klien secara teratur setiap 2 jam.
Hasil: Klien tampak dimiringkan ke kanan.
2. Menganjurkan keluarga untuk memassage daerah punggung dan bokong dengan menggunakan talk/lotion.
Hasil: Istri klien mengatakan bahwa tadi pagi dia memassage punggung suaminya.
3. Mempertahankan alat tenun dan pakaian agar tetap kering, bersih dan rapi.
Hasil: Tampak alat tenun dan pakaian klien kering dan bersih.

2. Mengobservasi tanda-tanda vital
     Hasil:   TD : 150/100  mmHg
N : 74 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,5 0C
5. Mengkaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi seperti fungsi bicara.
Hasil: Klien belum dapat berbicara dengan jelas.
1. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan mobilisasi.
Hasil: Ekstremitas kanan tidak dapat digerakkan.
1. Mengkaji kemampuan klien untuk berbicara.
Hasil: Klien masih belum dapat ber-bicara dengan jelas.
4. Meminta pasien untuk mengucapkan kata sederhana seperti, A, I, U, E, O.
Hasil: Klien masih tampak kesulitan mengucapkan kata

1. Mengkaji tingkat ketidakmampuan klien dalam melakukan aktivitas perawatan diri.
Hasil: Istri klien mengatakan bahwa suaminya tidak pernah mandi hanya dilap basah setiap hari.
6. Memberikan posisi tidur dengan kepala sedikit lebih tinggi (200-300).
Hasil:  Kepala tempat tidur klien tampak ditinggikan sekitar 300.
7. Mempertahankan tirah baring dan ciptakan lingkungan yang tenang.
Hasil: Klien tampak bedrest, suasana tenang.
2. Menganjurkan keluarga untuk mengubah posisi klien setiap 2 jam (Telentang  atau miring).
Hasil:  Keluarga bersedia mengubah po-sisi klien setiap 2 jam.
3. Membantu klien melakukan latihan ren-tang gerak aktif dan pasif.
Hasil:  Klien dibantu untuk latihan ren-tang gerak aktif dan pasif.

4. Menggunakan penyangga lengan dan kaki ketika pasien berada dalam posisi anatomis.
Hasil:  Klien diberi bantal guling pada tangan dan kaki kanannya.
5. Menempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.
Hasil:  Perawat menaruh bantal dibawah aksila kanan klien.
6. Meninggikan tangan dan kepala.
Hasil: Kepala dan tangan klien agak  ditinggikan
7. Memposisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.
Hasil: Lutut dan panggul klien di-letakkan dalam posisi ekstensi atau lurus.
8. Mengobservasi daerah yang terkena misalnya warna dan edema.
Hasil: Ektremitas kanan klien tidak merah dan tidak terdapat edema.
9. Menginspeksi kulit terutama daerah-daerah yang menonjol secara                 teratur. 
Hasil: Tidak tampak adanya kemerahan. itu.


5. Menganjurkan keluarga untuk mem-bantu klien dalam memenuhi ADL-nya.
Hasil:  Keluarga bersedia membantu kli-en untuk memenuhi ADL-nya.
8. Memberikan obat Neurotam 3 gr/8 jam/IV, Neurosambe 1 amp/24 jam/IM.
Hasil: Klien diberi injeksi bolus Neu-rotam 3 gr/8 jam dan Neurosambe 1 amp/24 jam.
7. Berbicara pada klien dengan suara jelas dan tidak terlalu cepat.
Hasil: Perawat mengajak klien ber-komunikasi dengan suara jelas dan pelan.
8. Menganjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien.
Hasil: Keluarga bersedia untuk tetap berkomunikasi dengan klien.
4. Membantu klien untuk melakukan latihan ROM atau mobilisasi.
Hasil:   Klien dibantu latihan ROM aktif dan pasif.
3. Memotong kuku jari tangan dan kaki klien.
Hasil: Perawat memotong kuku jari tangan dan kaki klien sampai bersih.

5. Menganjurkan kepada keluarga untuk memandikan klien 2x sehari.
Hasil:  Keluarga mengerti dan mau me-lakukan anjuran perawat.
6. Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu klien menggosok gigi setiap hari.
Hasil: Keluarga mengatakan bahwa klien sudah dibantu menggosok gigi tadi pagi.
7. Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu klien keramas 2x seminggu.
Hasil: Istri klien mengatakan bahwa klien belum pernah keramas.
1. Mengubah posisi klien secara teratur setiap 2 jam.
Hasil: Klien tampak dimiringkan ke kanan.
2. Menganjurkan keluarga untuk memassage daerah punggung dan bokong dengan menggunakan talk/lotion.
Hasil: Keluarga bersedia memassage punggung dan bokong klien setiap hari dengan menggunakan minyak gosok.
3. Mempertahankan alat tenun dan pakaian agar tetap kering, bersih dan rapi.
Hasil: Tampak alat tenun dan pakaian klien kering dan bersih.

2. Mengobservasi tanda-tanda Vital
     Hasil:   TD : 150/90  mmHg
N : 76 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,5 0C
5. Mengkaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi seperti fungsi bicara.
Hasil:  Klien masih belum bisa berbica-ra dengan jelas.
1. Mengkaji kemampuan klien untuk berbicara.
Hasil: Klien sudah dapat berbicara namun masih belum jelas.
4. Meminta pasien untuk mengucapkan kata sederhana seperti, A, I, U, E, O.
Hasil:  Klien tampak mengucapkan kata itu dengan kurang jelas.
7. Berbicara pada klien dengan suara jelas dan tidak terlalu cepat.
Hasil: Perawat mengajak klien ber-komunikasi dengan suara jelas dan pelan.
1. Mengkaji kemampuan klien untuk  BAB
 Hasil: Istri klien mengatakan bahwa sampai sekarang klien belum  BAB juga.
6. Memberikan posisi tidur dengan kepala sedikit lebih tinggi (200-300).
Hasil:  Kepala tempat tidur klien tam-pak ditinggikan sekitar 300.
7. Mempertahankan tirah baring dan ciptakan lingkungan yang tenang.
Hasil: Klien sudah bisa turun dari tempat tidur dengan bantuan istrinya, suasana tampak tenang.
1. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan mobilisasi.
Hasil: Kaki kanan klien sudah bisa digerakkan sedikit demi sedikit tapi masih lemah.
2. Menganjurkan keluarga untuk me-ngubah posisi klien setiap 2 jam (Telentang  atau miring).
Hasil: Istri klien mengatakan bahwa posisi klien biasa diubah.
3. Membantu klien melakukan latihan ren-tang gerak aktif dan pasif.
Hasil:  Klien dibantu untuk latihan ren-tang gerak aktif dan pasif.
4. Menggunakan penyangga lengan dan kaki ketika pasien berada dalam posisi anatomis.
Hasil:  Klien selalu diberi bantal guling pada tangan dan kakinya.
5. Menempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.
Hasil:  Perawat menaruh bantal dibawah aksila klien.
6. Meninggikan tangan dan kepala.
Hasil: Kepala dan tangan klien agak  ditinggikan
7. Memposisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.
Hasil: Lutut dan panggul klien di-letakkan dalam posisi ekstensi atau lurus.
8. Mengobservasi daerah yang terkena misalnya warna dan edema.
Hasil: Ektremitas kanan klien tidak merah dan tidak terdapat edema.
9. Menginspeksi kulit terutama daerah-daerah yang menonjol secara                 teratur. 
Hasil:  Tidak tampak adanya kemerahan dan tanda-tanda dekubitus lainnya.
8. Menganjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien.
Hasil: Keluarga bersedia untuk tetap berkomunikasi dengan klien.

3. Menganjurkan kepada keluarga agar klien diberi banyak minum air hangat.
Hasil:  Keluarga klien mengatakan bah-wa klien selalu diberi banyak minum.
4. Membantu klien untuk melakukan latihan ROM atau mobilisasi.
Hasil:   Klien dibantu latihan ROM aktif dan pasif.
5. Memberikan obat pencahar sesuai indikasi misalnya Dulcolax.
Hasil: Klien diberi Dulcolax oleh dokter.
1. Mengkaji tingkat ketidakmampuan klien dalam melakukan aktivitas perawatan diri.
Hasil: Istri klien mengatakan bahwa suaminya sudah bisa turun dari tempat tidur namun masih dibantu.
5. Menganjurkan kepada keluarga untuk memandikan klien 2x sehari.
Hasil: Istri klien mengatakan bahwa setiap hari suaminya dibantu dilap basah.
6. Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu klien menggosok gigi setiap hari.
Hasil: Keluarga bersedia membantu klien untuk gosok gigi setiap hari.
7. Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu klien keramas 2x seminggu.
Hasil: Istri klien mengatakan bahwa suaminya dibantu keramas tadi pagi.
1. Mengubah posisi klien secara teratur setiap 2 jam.
Hasil: Klien tampak dimiringkan ke kanan.
3. Mempertahankan alat tenun dan pakaian agar tetap kering, bersih dan rapi.
Hasil: Tampak alat tenun dan pakaian klien selalu kering dan bersih.

2. Mengobservasi Tanda-tanda Vital
     Hasil:   TD : 150/90  mmHg
N : 76 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,5 0C
5. Mengkaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi seperti fungsi bicara.
Hasil: Klien masih belum dapat ber-bicara dengan jelas.
1. Mengkaji kemampuan klien untuk berbicara.
Hasil: Klien sudah bisa berbicara na-mun masih agak pelo.
4. Meminta pasien untuk mengucapkan kata sederhana seperti; A, I, U, E, O.
Hasil: Klien tampak kesulitan meng-ucapkan kata itu.
7. Berbicara pada klien dengan suara jelas dan tidak terlalu cepat.
Hasil: Perawat mengajak klien ber-komunikasi dengan suara jelas dan pelan.
8. Menganjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien.
Hasil:  Keluarga mengatakan bahwa me-reka selalu berkomunikasi de-ngan klien.
1. Mengkaji kemampuan klien untuk  BAB
 Hasil: Istri klien mengatakan bahwa klien sudah BAB tadi pagi.
4. Membantu klien untuk melakukan latihan ROM atau mobilisasi.
Hasil:   Klien dibantu latihan ROM aktif dan pasif.
1. Mengkaji tingkat ketidakmampuan klien dalam melakukan aktivitas perawatan diri.
Hasil: Istri klien mengatakan bahwa suaminya sudah bisa berjalan ke kamar mandi namun masih dipapah oleh istrinya.
5. Menganjurkan kepada keluarga untuk memandikan klien 2x sehari.
Hasil: Istri klien mengatakan bahwa setiap hari suaminya dilap basah.
6. Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu klien menggosok gigi setiap hari.
Hasil: Keluarga bersedia membantu klien untuk gosok gigi setiap hari.
7. Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu klien keramas 2x seminggu.
Hasil: Istri klien mengatakan bahwa kemarin suaminya dibantu keramas.
6. Memberikan posisi tidur dengan kepala sedikit lebih tinggi (200-300).
Hasil: Kepala tempat tidur klien tam-pak ditinggikan 200.
1. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan mobilisasi.
Hasil: Klien sudah bisa berjalan ke kamar mandi tapi dipapah oleh istrinya.
2. Menganjurkan keluarga untuk me-ngubah posisi klien setiap 2 jam (Telentang  atau miring).
Hasil:  Keluarga mengtakan bahwa posisi klien sering diubah.
3. Membantu klien melakukan latihan ren-tang gerak aktif dan pasif.
Hasil:  Klien dibantu untuk latihan ren-tang gerak aktif dan pasif.
4. Menggunakan penyangga lengan dan kaki ketika pasien berada dalam posisi anatomis.
Hasil:  Klien selalu diberi bantal guling pada tangan dan kakinya bila berbaring ditempat tidur.
5. Menempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.
Hasil:  Perawat menaruh bantal dibawah aksila klien.
6. Meninggikan tangan dan kepala.
Hasil: Kepala dan tangan klien agak  ditinggikan saat tidur.
7. Memposisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.
Hasil: Lutut dan panggul klien di-letakkan dalam posisi ekstensi atau lurus saat klien berbaring ditempat tidur.
8. Mengobservasi daerah yang terkena misalnya warna dan edema.
Hasil: Ekstremitas kanan klien tidak merah dan tidak terdapat edema.
9. Menginspeksi kulit terutama daerah-daerah yang menonjol secara                 teratur. 
Hasil: Tidak tampak adanya kemerahan.

2. Mengobservasi Tanda-tanda vital
     Hasil:   TD : 150/90  mmHg
N : 76 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,2 0C
5. Mengkaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi seperti fungsi bicara.
Hasil:  Klien masih belum bisa berbica-ra dengan jelas.
6. Memberikan posisi tidur dengan kepala sedikit lebih tinggi (200-300).
Hasil: Kepala tempat tidur klien tam-pak ditinggikan sekitar 300.
1. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan mobilisasi.
Hasil: Ekstremitas kanan klien sudah bisa digerakkan sedikit demi sedikit.
2. Menganjurkan keluarga untuk me-ngubah posisi klien setiap 2 jam (Telentang  atau miring).
Hasil:  Keluarga mengtakan bahwa posisi klien sering diubah.
3. Membantu klien melakukan latihan ren-tang gerak aktif dan pasif.
Hasil:  Klien dibantu untuk latihan ren-tang gerak aktif dan pasif.
4. Menggunakan penyangga lengan dan kaki ketika pasien berada dalam posisi anatomis.
Hasil:  Klien selalu diberi bantal guling pada tangan dan kakinya bila berbaring ditempat tidur.
5. Menempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.
Hasil:  Perawat menaruh bantal dibawah aksila klien.
6. Meninggikan tangan dan kepala.
Hasil: Kepala dan tangan klien agak  ditinggikan saat tidur.
7. Memposisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.
Hasil: Lutut dan panggul klien di-letakkan dalam posisi ekstensi atau lurus saat klien berbaring ditempat tidur.
8. Mengobservasi daerah yang terkena misalnya warna dan edema.
Hasil: Ektremitas kanan klien tidak merah dan tidak terdapat edema.
9. Menginspeksi kulit terutama daerah-daerah yang menonjol secara                 teratur. 
Hasil: Tidak tampak adanya kemerahan.
1. Mengkaji kemampuan klien untuk berbicara.
Hasil: Klien masih belum dapat ber-bicara dengan jelas.
4. Meminta pasien untuk mengucapkan kata sederhana seperti, A, I, U, E, O.
Hasil:  Klien tampak mengucapkan kata itu namun artikulasinya masih kurang jelas.
7. Berbicara pada klien dengan suara jelas dan tidak terlalu cepat.
Hasil: Perawat mengajak klien ber-komunikasi dengan suara jelas dan pelan.
8. Menganjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien.
Hasil: Keluarga bersedia untuk tetap berkomunikasi dengan klien.
1. Mengkaji tingkat ketidakmampuan klien dalam melakukan aktivitas perawatan diri.
Hasil: Istri klien mengatakan bahwa suaminya sudah bisa berjalan ke kamar mandi namun masih dibantu.
5. Menganjurkan kepada keluarga untuk memandikan klien 2x sehari.
Hasil: Istri klien mengatakan bahwa setiap hari suaminya dilap basah.
6. Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu klien menggosok gigi setiap hari.
Hasil: Keluarga bersedia membantu klien untuk gosok gigi setiap hari.
7. Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu klien keramas 2x seminggu.
Hasil: Keluarga bersedia membantu klien untuk keramas.








D. Catatan Perkembangan
Hari/Tanggal Kode DX Jam Evaluasi / SOAP
Selasa,
10-06-2008












































Rabu
11-06-2008





























I











II








III






IV








V








I






II








III









IV
16 : 35











16 : 55








17 : 00






17 : 05








17 : 15








16 : 35






17 : 20








17 : 55









18 : 05


S: Istri klien mengatakan bahwa suaminya tidak bisa menggerakkan tangan dan kakinya sebelah kanan.
O:   -  Kesadaran menurun (lethargic)
- Tanda-tanda vital klien:
           TD : 180/100 mmHg
N : 74 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,2 0C
A: Masalah belum teratasi
P:   Lanjutkan intervensi 1,2,5,6,7,8

S: Istri klien mengatakan bahwa suaminya tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki kanannya.
O:   -  Klien tampak lemah.
- Klien tampak bedrest di tempat tidur.
A: Masalah belum teratasi
P:  Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8, 9,10,11.

S:   Istri klien mengatakan bahwa  suami-nya belum bisa bicara dengan jelas.
O:   -    Klien berbicara kurang jelas.
- Lidah klien tampak pendek dan kaku.
A:   Masalah belum teratasi.
P:   Lanjtukan intervensi 1,4,5,6,7,8.
S:  Istri klien mengatakan bahwa sua-minya suaminya tidak pernah mandi.
O: - Klien tampak bedrest di tempat tidur.
      -   Kulit klien tampak kotor.
      - Kuku klien tampak panjang dan  kotor.
      -  Rambut klien tampak kotor.
      -   Gigi klien tampak kotor.
A:   Masalah belum teratasi.
P:   Lanjutkan intervensi 1,2,4,5,6,7.
S:  Istri klien mengatakan bahwa kaki  dan tangan kanan klien belum bisa digerakkan.
O:  -  Klien tampak bedrest di tempat tidur.
       -   Tangan dan kaki kanan klien ma-sih belum bisa digerakkan.
A:   Masalah belum teratasi.
P:  Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8, 9

S:   Istri klien mengatakan bahwa  suami-nya belum bisa bicara dengan jelas.
O:  -   Bicara klien kurang jelas. 
      - Lidah klien tampak pendek dan kaku.
A:   Masalah belum teratasi.
P:    Lanjutkan intervensi 1,4,5,7,8.

S:  Istri klien mengatakan bahwa klien belum pernah BAB.
O:   - Teraba feses mengeras pada   abdomen bagian bawah.
- Klien bedrest di tempat tidur.
- Klien tampak lemah.
A:   Masalah belum teratasi.
P:   Lanjutkan intervensi 1,2,3,4.

S:  Istri klien mengatakan bahwa sua-minya dilap basah menggunakan air dan handuk kecil tadi pagi.
O:   -    Kulit tampak bersih.
-    Rambut tampak kotor.
- Kuku tangan dan kaki panjang dan kotor.
-    Gigi klien tampak kotor.
A:   Masalah belum teratasi.
P:   Lanjutkan intervensi 1,3,5,6,7.
S:  Keluarga klien mengatakan sudah mengerti tentang penyakit klien.
O:    Anak dan istri klien tidak bertanya lagi.
A:   Masalah teratasi
P: -



































Kamis,
12-06-2008

























































Jumat,
15
-06-2008 V










VI











VII










I







II







III










IV









V











VII









I









II








III

















18 : 3










19 : 10











19 : 35










16 : 35







16 : 45







16 : 55










17 : 00









17 : 10











17 : 30









15 : 15









16 : 00








16 : 10





















S:  -   Istri klien mengatakan bahwa po-sisi suaminya sering diubah.
      -   Istri klien mengatakan bahwa ta-ngan dan kaki kanan klien belum bisa digerakkan.
O:  -   Tidak tampak adanya kemerahan pada punggung dan bokong.
- Klien tampak bedrest di tempat tidur.
A:   Masalah belum teratasi.
P:   Lanjutkan intervensi 1,2,3.
S:  Istri klien mengatakan bahwa sua-minya tidak bisa menggerakkan tangan dan kakinya sebelah kanan.
O:   -   Tanda-tanda vital klien:
           TD : 150/100 mmHg
N : 74 x/menit
P : 20 x/menit
    S   :   36,5 0C
      -    Kesadaran composmentis.
A:   Masalah belum teratasi.
P:    Lanjutkan intervensi 2,5,6,7.

S: Istri klien mengatakan bahwa sua-minya biasa dilatih ROM
O: -  Perawat tampak membantu klien  melakukan latihan ROM.
      -   Jari kaki kanan klien sudah bisa digerakkan sedikit demi sedikit.
A:  Masalah belum teratasi.
P:   Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9



S: Istri klien mengatakan bahwa sua-minya belum bisa bicara dengan jelas.
O:   -    Bicara klien kurang jelas
- Lidah klien tampak pendek dan  kaku.
A:   Masalah belum teratasi.
P:   Lanjutkan intervensi 1,4,7,8.

S:  Istri klien mengatakan bahwa klien belum BAB.
O:   - Masih teraba feses mengeras pada abdomen bagian bawah.
- Klien bedrest di tempat tidur.
A:  Masalah belum teratasi.
P:   Lanjutkan intervensi 1,3,4,5.

S:  Istri klien mengatakan bahwa sua-minya tidak pernah mandi hanya dilap basah setiap hari.
O: -    Kulit tampak bersih.
-    Rambut tampak kotor.
  - Kuku tangan dan kaki tampak bersih.
      -     Gigi klien tampak bersih.
A:   Masalah belum teratasi.
P:   Lanjutkan intervensi 1,5,6,7.

S:  -  Istri klien mengatakan bahwa posi-si suaminya sering diubah.
      - Istri klien mengatakan bahwa ta-ngan dan kaki kanan klien belum bisa digerakkan.
O: - Klien tampak bedrest di tempat  tidur.
      -   Tidak ada tanda-tanda dekubitus.
A:  Masalah belum teratasi.
P:   Lanjutkan intervensi 1,3.

S:   Istri klien mengatakan bahwa tangan dan kaki kanan klien sudah bisa digerakkan sedikit tapi masih lemah.
O:   -   TTV klien: 
         TD   : 150/90 mmHg
    N    : 76 x/menit
    P   : 20 x/menit
    S   : 36,50C
      -   Kesadaran composmentis.
A:   Masalah belum teratasi.
P:   Lanjutkan intervensi 2,5,6.

S:    Istri klien mengatakan bahwa tangan kaki kanan klien sudah bisa digerakkan.
O:  -   Tangan dan kaki kanan klien su-dah bisa digerakkan namun masih lemah.
- Klien tampak dibantu oleh is-trinya turun dari tempat tidur.
A:   Masalah belum teratasi.
P:   Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9

S:  Istri klien mengatakan bahwa sua-minya sudah bisa berbicara namun belum terlalu jelas.
O:   -   Klien tampak berkomunikasi   de-ngan keluarga dan perawat.
- Lidah klien masih agak kaku.
- Bicara klien masih pelo/cadel.
A:   Masalah belum teratasi
P:   Lanjutkan intervensi 1,4,7,8.

S:   Istri klien mengatakan bahwa sampai sekarang  klien belum BAB.
O:   - Masih teraba feses mengeras pada abdomen bagian bawah.
- Klien sudah bisa turun dari tempat tidur namun masih dibantu.
A:   Masalah belum teratasi
P:   Lanjutkan Intervensi 1,4.

S: - Istri klien mengatakan suaminya  sudah bisa melakukan aktivitas tapi         masih dibantu.
      - Istri klien mengatakan bahwa suaminya dibantu menggosok gigi dan keramas tadi pagi.
O:  -  Gigi klien tampak bersih
      -  Rambut nampak bersih dan rapi.
A:   Masalah belum teratasi.
P:   Lanjutkan intervensi 1,5,6,7.