ASUHAN-KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGI

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGI

PADA NY “H” MASA GESTASI  37 MINGGU

DI  RSIA SITTI FATIMAH MAKASSAR

TANGGAL 22 MARET 2010

No. Register             :    043977

Tanggal Masuk RS :    22 Maret 2010; Jam: 10.30 wita

Tanggal Pengkajian    :       22 Maret 2010; Jam: 10.30 wita

Langkah  I. Identifikasi Data Dasar

A.       Identitas Istri/Suami

Nama                                :    Ny” H ” / Tn” S ”

Umur                                 :    37 Tahun / 38 Tahun

Suku                                 :    Mandar / Bugis

Agama                              :    Islam / Islam

Pendidikan                      :    SMA / S1 Ekonomi

Pekerjaan                         :    IRT/ Wiraswasta

Alamat                               :    Jl. Gunung Latimojong

Nikah/Lamanya Nikah   :    1x / 5 Tahun

B.       Riwayat Kehamilan Sekarang

1.    G_II P_I A_0.

2.    Ibu mengatakan HPHT tanggal 6 Juli 2009, dan sampai saat ini tidak pernah haid lagi.

3.    HTP 13 April 2010.

4.    Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua dan tidak pernah keguguran.

5.    Ibu mengatakan usia kehamilannya memasuki 9 bulan,

6.    Ibu  mengatakan tidak pernah merasakan sakit perut apabila janinnya bergerak

7.    Ibu mengatakan pergerakan janinnya mulai dirasakan sejak usia kehamilan 5 bulan

8.    Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut.

9.    Ibu mengatakan pergerakan janinnya sudah kuat disebelah kanan.

10. Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter/ bidan.

11. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami keputihan selama kehamilan.

12. Ibu mengatakan sudah 4x memeriksakan kehamilannya dan telah mendapat     imunisasi TT₁ pada bulan Oktober 2009, dan TT₂ lengkap pada bulan November 2009 di RSIA ST.FATIMAH.

C.       Riwayat Reproduksi

1.    Riwayat Haid:

a.    Menarche pada umur 15 tahun

b.    Siklus haid 28-30 hari

c.    Lamanya haid 5-7  hari

d.    Tidak ada riwayat dismenorhea

2.    Riwayat Persalinan:

Kehamilan	Abortus/Aterm	Penolong	Umur	Ket
I / 2005	Aterm(Spontan)	Bidan	5 tahun	Hidup
II / 2009	Sekarang

D.       Riwayat kesehatan atau penyakit yang diderita dulu dan sekarang.

1.    Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, hipertensi, ginjal, maupun DM

2.    Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular seksual

3.    Ibu mengatakan tidak pernah di operasi

4.    Ibu mengatakan tidak pernah minum-minuman beralkohol dan tidak pernah merokok.

5.    Ibu tidak ada riwayat alergi obat-obatan dan makanan.

6.    Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular dan penyakit keturunan dalam keluarga.

E.       Riwayat Ginekologi

Ibu Mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti kanker, tumor, dan lain-lain.

F.        Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan pernah menjadi akseptor KB yaitu Suntik

G.       Riwayat Kesehatan Keluarga

1.    Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga

2.    Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat keturunan bayi kembar.

H.       Riwayat Psikologis, Sosial Ekonomi dan Spritual

1.    Ibu mengatakan menikah pada umur 32 tahun, pernikahannya ini adalah yang pertama dan telah berlangsung selam kurang lebih 5 tahun.

2.    Suami dan keluarga senang dengan kehamilannya sekarang

3.    Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

4.    Ibu di bantu keluarga dalam mengerjakan pekerjaan rumah

5.    Ibu dan keluarga mengharapkan persalinannya di bantu oleh bidan secara normal

6.    Pendapatan suami cukup untuk kebutuhan hidup sehari- hari

7.    Ibu rajin beribadah

I.          Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1.    Kebutuhan Nutrisi

a.    Sebelum Hamil

Frekuensi makan : 2-3 kali sehari

Jenis Makanan :  nasi 1 porsi setiap kali makan, ikan 2 potong, sayur bayam, kangkung, wortel dan buah pisang, apel, jeruk

Minum                :  6-8 gelas sehari (air putih dan susu)

b.    Selama Hamil

Frekuensi makan   :    2-3 kali sehari nafsu makan kadang menurun pada awal kehamilan

Jenis Makanan :  Nasi, ikan, sayur, buah dan susu ibu hamil

Minum                :  7-8 gelas sehari ( air putih dan susu)

2.    Kebutuhan Eliminasi

a.    Sebelum Hamil   : BAB 1x sehari, konsistensi padat warna kuning

                                 BAK  4-5x sehari, warna kuning bau  amoniak

b.    Selama Hamil      : BAB 1x sehari, konsistensi padat warna kuning

                                 BAK 5-6 X sehari, warna kuning, bau amoniak

3.    Kebutuhan Personal Hygiene

a.    Sebelum Hamil

1)    Mandi         :    2x sehari

2)    Keramas    :    1x sehari

3)    Gosok gigi :    3x Sehari

b.    Selama hamil

1)    Mandi          : 2x sehari

2)    Keramas     : 1x sehari

3)    Gosok Gigi : 3x sehari

4)    Pakaian di ganti tiap kali mandi

4.    Kebutuhan istirahat/ tidur

a.    Sebelum hamil :  Tidur siang 1 jam, tidur malam 6-7 jam

b.    Selama hamil    :  Tidur siang 2 jam, tidur malam 7-8 jam

5.    Kebutuhan Sex

Tidak ada keluhan

6.    Kebutuhan rekreasi

Menonton televisi, mendengar radio, dan jalan-jalan pagi

J.        Pemeriksaan Fisik

1.    Pemeriksaan fisik umum

a.    Keadaan Umum : Baik

b.    Kesadaran : Composmentis

c.    TB : 152 cm

d.    BB Sebelum Hamil : 50 kg, BB Sekarang : 66 kg

e.    LILA : 25 cm,

f.     TTV:

T = 120 /80 mmHg

N = 84x / i

S = 36,5 ^oC

P = 20x /i

K.       Pemeriksaan IPPA

a.    Kepala

1)    Rambut lurus, kulit kepala bersih dan tidak berketombe.

2)    Tidak ada benjolan dan nyeri tekan

b.    Wajah

1)    Tidak ada cloasma gravidarum  dan tidak berjerawat (acne)

2)    Tidak ada nyeri tekan dan oedema

c.    Mata

Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera putih

d.    Hidung

Tidak ada sekret dan polip

e.    Mulut

1)    Bibir lembab, gusi berwarna merah muda, lidah bersih dan

2)    Tidak ada caries gigi

f.     Telinga

Simetris kiri dan kanan, kanalis bersih dan tidak ada serumen

g.    Leher

Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid, dan kelenjar limfa.

h.    Payudara

1)    Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, tampak

2)    Hiperpigmentasi pada areola mammae

3)    Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa, ada colostrum bila di pencet kiri dan kanan

i.      Abdomen

1)    Tonus otot mulai tegang, tampak linea nigra, striae albican,

2)    Tidak ada luka bekas operasi

3)    Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

4)    Tidak ada nyeri tekan

5)    a)   Palpasi secara Leopold

(1)  Leopold 1 : TFU 3 jari bawah PX

(2)  Leopold 2 : Pu- Ki

(3)  Leopold 3 : Kepala

(4)  Leopold 4 : BDP ( Divergen )

b)    Auskultasi

DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 140x/menit pada bagian kiri bawah perut ibu.

L.        Ukuran Panggul

1.    Distansia Spinarum            : 24 cm

2.    Distansia cristarum  : 26 cm

3.    Distansia posterior   : 9 cm

4.    Boudelouge              : 19 cm

M.       Genetalia

Tidak ada keputihan

N.       Extremitas bawah

1.    Simetris kiri dan kanan

2.    Tidak ada varises

3.    Tidak ada oedema

4.    Refleks patella (^Å/_Å)

O.       Pemeriksaan Laboratorium / Data penunjang

1.    Hb           : 11,4 gr %, pemeriksaan pada tanggal 22 Mei 2010 di RSIA Fatimah

2.    Albumin : (-) negatif

3.    Reduksi : (-) negatif

4.    HbSag   : (-) negatif

Langkah II  Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual

Diagnosa           :  G_II P_I A₀, Gestasi 36-38 minggu, Situs Memanjang (Pu-Ki), Presentasi Kepala, BDP, Intra Uterin, Tunggal, Hidup, Keadaan Ibu dan Janin Baik.

Masalah Aktual   :    -

1.    G_II P_I A₀

Dasar :    -

DS       :

a.  Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua dan tidak pernah keguguran.

b.  Ibu mengatakan pergerakan janinnya sejak umur 5 bulan

DO       :

                  a. Tonus otot perut tegang

b.  Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan

c.  Tampak adanya strea albican

Analisa dan Interpretasi Data:

a.    Ibu hamil yang kedua didukung dengan tonus otot yang tegang karena dilihat dari jarak kehamilan yang pertama berselisih 5 tahun.

b.    Pada kehamilan pembesaran perut disebabkan oleh hipertropi otot polos uterus, disamping itu serabut- serabut kolagen yang menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus daat mengikuti pertumbuhan janin (sumber : ilmu kebidanan, Sarwono hal 89)

c.    Adanya strea albican merupakan salah satu perubahan yang terjadi pada kehamilan sebagai akibat dari Hipervaskularisasi.

2.    Gestasi 37 Minggu

Dasar  :    -

DS     :

a.    Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan

b.    HPHT: 6 -7 – 2009

DO     :

a.    TFU 3 Jbpx

b.    Tanggal pengkajian 22 Maret 2010 jam 10.30 wita.

Analisa dan Interpretasi Data:

a.    Menurut hukum neagle dari HPHT sampai tanggal pengkajian di dapatkan masa gestasi 37 minggu

b.    TFU 3 Jbpx sesuai dengan umur kehamilan 36 – 38 minggu.

3.    Situs Memanjang (Pu-Ki)

Dasar  :

DS     :  Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat disebelah kanan

DO     :  Palpasi Leopold II teraba punggung bayi disebelah kiri.

Analisa dan Interpretasi Data:

a.    Letak janin dalam kehamilan sesuai dengan sumbu ibu dimana sumbu panjang janin sejajar terhadap sumbu panjang ibu.

b.    Palpasi Leopold II teraba keras seperti papan pada sisi kiri perut ibu dan pada sisi kanan ibu teraba bagian- bagian kecil yaitu lengan dan kaki ( cunninghow Mac donald, Gant obstetri william, hal 404)

4.    Presentasi Kepala

Dasar  :    -

DS     :  -

DO     :  Pada Leopold III yaitu kepala

Analisa dan Interpretasi Data:

Apabila pada daerah sympisis teraba bulat, keras dan melenting serta mudah digerakkan menandakan bahwa janin dalam presentase kepala (Sarwono, Ilmu Kebidanan, hal 34)

5.    BDP

Ds      :  -

Do     : a.  Umur kehamilan 37 minggu

             b.  Leopold III teraba kepala, tidak bisa di goyangkan

             c.  Leopold IV bergerak dalam panggul

Analisa dan interpretasi data :

Palpasi Leopold III teraba kepala anak tidak bisa digoyangkan. Pada Leopold IV,   jika kedua tangan divergen maka bagian terbesar dari kepala sudah masuk dalam rongga panggul

6.    Intra Uterin

Dasar  : -

DS      : Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama kehamilan

DO:

a.    Leopold I     : 3 Jbpx

b.    Leopold I     : Pu-Ki

c.    Leopold III   : Kepala

d.    Leopold IV  : BDP

Analisa dan Interpretasi Data:

Bagian dari uterus yang merupakan tempat pertumbuhan dan perkembangan janin adalah karpus uteri dimana pada bagian ini hasil konsepsi dapat tumbuh dan berkembang tanpa menimbulkan nyeri. (Sarwono, Ilmu Kandungan hal 90)

7.    Tunggal

Dasar  :   

DS    :  Ibu merasakan janinnya bergerak kuat terutama di daerah perut sebelah kanan

DO     :

a.    Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan.

b.    Palpasi Leopold I teraba 1 bokong di fundus

c.    Palpasi Leopold III teraba 1 kepala.

d.    DJJ terdengar jelas pada 1 tempat, kemudian kiri bawah dan frekuensi 140x/menit.

Analisa dan Interpretasi Data:

Palpasi Leopold I teraba bokong (lunak, lebar dan tidak melenting di fundus), dan pada palpasi Leopold III teraba kepala(bulat, keras, melenting) pad perut bagian bawah pembesaran perut sesuai umur kehamilan dan DJJ terdengar jelas 140x/menit pada suatu tempat kuadran kiri bawah.

8.    Hidup

Dasar  :    -

DS     :  Ibu mengatakan bahwa ia merasakan pergerakan janinnya sejak umur 5 bulan hingga sekarang

DO     :  DJJ terdengar jelas 140x/menit dengan frekuensi yang teratur.

Analisa dan Interpretasi Data:

a.    Salah satu tanda pasti kehamilan adalah bergerak pada usia kehamilan diatas 20 minggu

b.    Janin dalam keadaan sehat, bunyi jantungnya teratur dan frekuensi normal denyut jantung antara 120 – 160x/menit.( Sarwono. Ilmu Kebidanan ,hal 29)

9.    Keadaan Ibu dan Janin Baik

Dasar  :    -

DS     : 

a.    Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular dan penyakit keturunan

b.    Ibu mengatakan pergerakan janinnya sejak umur 5 bulan hingga sekarang.

DO     : 

a.    Penampilan ibu tampak sehat

b.    TTV: TD                : 120/80 mmHg.

         Nadi             : 84^x/menit.

         Suhu           : 36,5 °C

         Pernafasan      : 20 ^x/menit

c.    Pada saat palpasi posisi situs memanjang

d.    Teraba bokong pada fundus atau bagian atas perut, kepala pada bagian bawah perut .

e.    DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 140^x/menit

Analisa dan Interpretasi Data:

a.    Pergerakan janin yang baik dan teratur, denyut jantung dalam keadaan normal, posisi janin sesuai dengan bentuk uterus dan  menjadi bagian terendah dalam kepala

b.    Pertumbuhan dan perkembangan uterus sesuai dengan kehamilan menandakan keadaan janin  baik ( Sarwono,Ilmu Kandungan, hal:210)

c.    Keadaan umum ibu baik dengan tanda-tanda vital dalam batas normal, hal ini menunjukan ibu dalam keadaan baik.

Langkah III Identifikasi Diagnosa /Masalah Potensial

Tidak ada data yang menunjang adanya masalah potensial

Langkah IV Tindakan Emergency/Kolaborasi

Tidak ada data yang menunjang adanya masalah emergency.

Langkah V Rencana Tindakan

Diagnosa: G_II P_I A₀, Gestasi 36-38 minggu, Situs Memanjang (Pu-Ki), Presentasi Kepala, BDP, Intra Uterin, Tunggal, Hidup, Keadaan Ibu dan Janin Baik.

Masalah Aktual   : -

Masalah Potensial   :           -

Tujuan : Menyiapkan ibu secara fisik, psikis, sosial ibu dan keluarga dengan:

1.    Menjalin komunikasi yang baik dan menimbulkan rasa saling percaya dengan klien dan keluarganya

2.    Menciptakan rasa aman dan nyaman pada klien

3.    Mendeteksi dini adanya tanda bahaya dalam kehamilan dan komplikasi yang mungkin terjadi

Kriteria : Ibu dapat mempersiapkan persalinan dan kelahiran bayinya

1.    Ibu dan kondisi janin tetap dalam keadaan yang stabil

2.    Ibu datang untuk ANC 1 minggu yang akan datang

3.    Pertumbuhan dan perkembangan janin sesuai dengan umur    kehamilan

4.    Hb 11-14 gr%

5.    TD : 110/70 – 120/80 mmHg, N : 80-88x/menit, S :36,5-37,5 c, P : 18-24x/menit

6.    Ibu tidak mengalami 17 tanda bahaya kehamilan selama periode antenatal:

a.    Sakit perut yang hebat atau bertahan lama

b.    Perdarahan atau terjadi bercak pada vagina

c.    Bocornya cairan atau perubahan dalam cairan yang keluar dari vagina, yakni jika menjadi berair, lengket, atau berdarah.

d.    Adanya tekanan pada panggul, sakit di punggung bawah atau keram sebelum usia 37 minggu kehamilan.

e.    Kencing yang sakit atau terasa terbakar.

f.     Sedikit atau tidak kencing sama sekali.

g.    Muntah berat atau berulang kali, atau muntah disertai sakit dan demam.

h.    Menggigil atau demam (38,3^oC).

i.      Rasa gatal yang menetap diseluruh tubuh, khususnya jika diikuti kulit tubuh menguning, urine berwarna gelap dan veces berwarna pucat.

j.      Gangguan penglihatan seperti pandangan ganda, pandangan kabur, atau ada titik mata yang merasa silau jika memandang sesuatu.

k.    Sakit kepala berat yang bertahan lebih dari 2 – 3 jam.

l.      Pembengkakan atau terasa berat akibat cairan (oedema) pada tangan, muka, dan sekitar mata atau penambahan berat badan yang tiba-tiba sekitar 1 kg atau lebih yang tidak berkaitan dengan pola makan.

m.   Keram parah yang menetap pada kaki atau betis, yang tidak mereda ketika ibu hamil menekuk lutut dan menyentuh lutut ke hidung.

n.    Penurunan gerakan janin.

o.    Trauma atau cedera pada daerah perut.

p.    Pingsan atau pusing-pusing dengan atau tanpa palpitasi (pupil mata menyempit).

q.    Masalah kesehatan lain yang biasanya membuat ibu menghubungi dokter  apabila memiliki keluhan.

Intervensi:

1.    Sampaikan kesimpulan hasil pemeriksaan

Rasional : Penyampaian dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan kepada ibu sangat penting agar ibu dapat mengetahui perkembangan  diri dan janinnya

2.    Pemberian Health Education (HE) tentang:

a.    Istirahat yang cukup

Rasional :  Dengan istirahat dapat membantu mengurangi beban kerja jantung yang mengalami peningkatan karena  kehamilan, istirahat juga dapat menghemat penggunaan energi yang juga akan memberikan relaksasi  pada otot sehingga kondisi ibu selalu dalam ibu selalu stamina yang baik

b.    Gizi ibu hamil, menganjurkan diet pada ibu hamil

Rasional : Dengan mengurangi jumlah kebutuhan karbohidrat dan meningkatkan makanan yang mengandung kalsium, Vitamin, mineral dan zat besi yang dari biasanya dapat mencegah bayi lahir besar

c.    Personal Hygiene

Rasional : Kebersihan diri sangat diperlukan selama kehamilan karena memberikan rasa nyaman pada ibu yaitu mengganti pakayan dalam ketika lembab atau basah dan dapat mencegah terjadi infeksi saluran kemih.

d.    17 tanda bahaya kehamilan

Rasional : Agar ibu dapat mengerti dan melaksanakan anjuran bidan jika mengalami salah satu dari 17 tanda bahaya tersebut.

3.    Diskusi dengan Ibu tentang persiapan persalinan seperti pemilihan tempat bersalin, penolong persalinan, dan biaya yang diperlukan

Rasional : Agar ibu siap secara fisik dan psikis sehingga ibu siap menghadapi persalinan

4.    Anjurkan ibu untuk follow up 2 minggu kemudian

Rasional : Membantu  pertumbuhan dan perkembangan adanya kelainan pada kehamilan.

Langkah VI Implementasi

Tanggal 22 Maret 2010 jam 10.35 wita.

1.    Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa, bahwa ibu tidak perlu terlalu mencemaskan kondisi kehamilannya karena dari hasil pemeriksaan kondisi ibu dan janin baik.

Hasil : Kecemasan teratasi

2.    Memberikan Health Education (HE) pada ibu tentang:

a.    Istirahat yang cukup

Istirahat dan tidur yang teratur baik untuk kesehatan ibu dan tumbuh kembang janinnya selain itu sangat penting untuk pemulihan tenaga serta mengurangi pekerjaan yang berat-berat. Tidur siang 1-2 jam /hari dan tidur malam 7-8 jam/hari.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan.

b.    Gizi seimbang

Gizi seimbang selama hamil dengan menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan kalori 2300/hari adalah :

1)    Mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat, dan protein seperti nasi, ikan, telur, dan susu

2)    Mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung zat besi seperti sayur-sayuran hijau, kacang-kacangan

3)    Mengkonsumsi makan yang banyak mengandung vit.C seperti buah-buahan dan sayuran berwarna seperti wortel, tomat dan lain-lain.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan.

c.    Personal Hygiene

Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan diri terutama vulva dan vagina.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan.

d.    Menjelaskan 17 tanda bahaya kehamilan

1)    Sakit perut yang hebat atau bertahan lama

2)    Perdarahan atau terjadi bercak pada vagina

3)    Bocornya cairan atau perubahan dalam cairan yang keluar dari vagina, yakni jika menjadi berair, lengket, atau berdarah.

4)    Adanya tekanan pada panggul, sakit di punggung bawah atau keram sebelum usia 37 minggu kehamilan.

5)    Kencing yang sakit atau terasa terbakar.

6)    Sedikit atau tidak kencing sama sekali.

7)    Muntah berat atau berulang kali, atau muntah disertai sakit dan demam.

8)    Menggigil atau demam (38,3^oC).

9)    Rasa gatal yang menetap diseluruh tubuh, khususnya jika diikuti kulit tubuh menguning, urine berwarna gelap dan veces berwarna pucat.

10) Gangguan penglihatan seperti pandangan ganda, pandangan kabur, atau ada titik mata yang merasa silau jika memandang sesuatu.

11) Sakit kepala berat yang bertahan lebih dari 2 – 3 jam.

12) Pembengkakan atau terasa berat akibat cairan (oedema) pada tangan, muka, dan sekitar mata atau penambahan berat badan yang tiba-tiba sekitar 1 kg atau lebih yang tidak berkaitan dengan pola makan.

13) Keram parah yang menetap pada kaki atau betis, yang tidak merada ketika ibu hamil menekuk lutut dan menyentuh lutut ke hidung.

14) Penurunan gerakan janin.

15) Trauma atau cedera pada daerah perut.

16) Pingsan atau pusing-pusing dengan atau tanpa palpitasi (pupil mata menyempit).

17) Masalah kesehatan lain yang biasanya membuat ibu menghubungi dokter  apabila memiliki keluhan.

Jika ada salah satu tanda bahaya diatas, maka ibu harus menghubungi bidan.

Hasil : Ibu mengerti tentang 17 tanda bahaya kehamilan tersebut.

3.    Mendiskusikan dengan Ibu tentang persiapan persalinan seperti pemilihan tempat bersalin, penolong persalinan, dan biaya yang diperlukan

Hasil : Ibu bersedia berdiskusi mengenai persiapan persalinan.

4.    Menganjurkan  ibu untuk follow up 2 minggu kemudian, yaitu tanggal 5 April 2010 atau kapan saja bila ada keluhan.

Hasil : Ibu bersedia datang kembali 2 minggu kemudian, yaitu tanggal 5 April 2010 atau kapan saja bila ada keluhan.

Langkah VII Hasil

Tanggal 22 Maret 2010 jam 10.40 wita

1.    Ekspresi ibu ceria dan tampak lebih tenang, setelah mendapat informasi, support dari bidan.

2.    Ibu mengerti dan paham tentang informasi maupun Health Education (HE) yang disampaikan dan ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan

3.    Ibu bersedia berdiskusi mengenai persiapan persalinannya.

4.    Ibu bersedia datang kembali 2 minggu kemudian, yaitu tanggal 5 April 2010 atau kapan saja bila ada keluhan.

PENDOKUMENTASIAN  HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL

PADA NY ” H ” MASA GESTASI 37 MINGGU

DI   RSIA   SITTI  FATIMAH

TANGGAL 22 MARET 2010

No. Register             :    043977

Tanggal Masuk RS :    22 Maret 2010; Jam: 10.30 wita

Tanggal Pengkajian    :       22 Maret 2010; Jam: 10.30 wita

Identitas Istri/Suami

Nama                                     :    Ny” H ” / Tn” S ”

Umur                                      :    37 Tahun / 38 Tahun

Suku                                      :    Mandar / Bugis

Agama                                   :    Islam / Islam

Pendidikan                           :    SMA / S1 Ekonomi

Pekerjaan                              :    IRT / Wiraswasta

Alamat                                   :    Jl. Gunung Latimojong

Nikah/Lamanya Nikah        :    1x / 5 Tahun

G/P/A                                     :    G_II P_I A₀

Data Subjektif ( S )

1.    Ibu mengatakan ini merupakan hamil ke dua (G_II P_I A₀)

2.    Ibu mengatakan HPHT 6 Juli 2009

3.    Ibu mengatakan janinnya bergerak sejak 5 bulan kehamilannya sampai sekarang.

4.    Ibu mengatakan telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali, TT₁ di Rs. Ibu dan Anak Sitti Fatimah pada bulan Oktober 2009 dan imunisasi TT₂ lengkap pada bulan November 2009.

5.    Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama disebelah kanan.

6.    Ibu mengatakan umur kehamilannya 8 bulan lebih.

7.    Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama kehamilannya.

8.    Ibu mengatakan tidak pernah mengalami keputihan selama kehamilan

9.    Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter

10. Ibu mengatakan BAB 2x sehari, tidak ada gangguan

11. Ibu mengatakan BAK 4-5x sehari, tidak ada gangguan

Data Objektif ( O )

1.      Kesadaran composmentis, Komunikasi baik.

2.      HTP tanggal 13 April 2010

3.      Umur kehamilan 37 minggu

4.      Penampilan ibu nampak sehat dan bersih

5.      TB                             :    152 cm

6.      BB sebelum hamil :    50 kg

7.      BB sekarang           :    66 kg

8.      LiLa                           :    25 cm

9.      TTV:          TD       : 120/80 mmHg;        S : 36,5^o C;

N         :  84^x/menit;   P : 20 x/menit

10.  Pemeriksaan IPPA

a.    Kepala

1)    Rambut lurus, kulit kepala bersih dan tidak berketombe.

2)    Tidak ada benjolan dan nyeri tekan

b.    Wajah

1)    Tidak ada cloasma gravidarum  dan tidak berjerawat (acne)

2)    Tidak ada nyeri tekan dan oedema

c.    Mata

Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera putih

d.    Hidung

Tidak ada sekret dan polip

e.    Mulut

1)    Bibir lembab, gusi berwarna merah muda, lidah bersih dan

2)    Tidak ada caries gigi

f.     Telinga

Simetris kiri dan kanan, kanalis bersih dan tidak ada serumen

g.    Leher

Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid, dan kelenjar limfa.

h.    Payudara

1)    Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, tampak

2)    Hiperpigmentasi pada areola mammae

3)    Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa, ada colostrum bila di pencet kiri dan kanan

i.      Abdomen

1)    Tonus otot mulai tegang, tampak linea nigra, striae albican,

2)    Tidak ada luka bekas operasi

3)    Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

4)    Tidak ada nyeri tekan

5)    a)   Palpasi secara leopold

(1)   Leopold 1 : TFU 3 jari bawah PX

(2)   Leopold 2 : Pu- Ki

(3)   Leopold 3 : Kepala

(4)   Leopold 4 : BDP ( Divergen )

b)      Auskultasi

DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 140^x/menit pada bagian kiri bawah perut ibu.

11. Ukuran panggul luar

a.    Distansia Spinarum            : 24 cm

b.    Distansia cristarum  : 26 cm

c.    Distansia posterior   : 9 cm

d.    Boudelouge              : 19 cm

12. Genitalia

Tidak ada keputihan

13. Extremitas bawah

Tidak terdapat oedema dan varices, refleks patella kiri dan kanan (+)

14. Pemeriksaan Laboratorium / Data penunjang

1.    Hb           :    11,4 gr %, pemeriksaan pada tanggal 21 Maret 2009 di RSIA Fatimah

2.    Albumin :    (-) negatif

3.    Reduksi :    (-) negatif

4.    HbSag    :    (-) negatif

Assesment (A)

G_II P_I A₀, Gestasi 36-38 minggu, Situs Memanjang (Pu-Ki), Presentasi Kepala, BDP, Intra Uterin, Tunggal, Hidup, Keadaan Ibu dan Janin Baik.

Planning (P)

Tanggal 22 Maret 2010 jam 10.35 wita.

1.    Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa, bahwa ibu tidak perlu terlalu mencemaskan kondisi kehamilannya karena dari hasil pemeriksaan kondisi ibu dan janin baik.

Hasil : Kecemasan teratasi

2.    Memberikan Health Education (HE) pada ibu tentang:

a.    Istirahat yang cukup

Istirahat dan tidur yang teratur baik untuk kesehatan ibu dan tumbuh kembang janinnya selain itu sangat penting untuk pemulihan tenaga serta mengurangi pekerjaan yang berat-berat. Tidur siang 1-2 jam /hari dan tidur malam 7-8 jam/hari.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan.

b.    Gizi seimbang

Gizi seimbang selama hamil dengan menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan kalori 2300/hari adalah :

1)    Mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat, dan protein seperti nasi, ikan, telur, dan susu

2)    Mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung zat besi seperti sayur-sayuran hijau, kacang-kacangan

3)    Mengkonsumsi makan yang banyak mengandung vit.C seperti buah-buahan dan sayuran berwarna seperti wortel, tomat dan lain-lain.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan.

c.    Personal Hygiene

Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan diri terutama vulva dan vagina.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan.

d.    Menjelaskan 17 tanda bahaya kehamilan

1)    Sakit perut yang hebat atau bertahan lama

2)    Perdarahan atau terjadi bercak pada vagina

3)    Bocornya cairan atau perubahan dalam cairan yang keluar dari vagina, yakni jika menjadi berair, lengket, atau berdarah.

4)    Adanya tekanan pada panggul, sakit di punggung bawah atau keram sebelum usia 37 minggu kehamilan.

5)    Kencing yang sakit atau terasa terbakar.

6)    Sedikit atau tidak kencing sama sekali.

7)    Muntah berat atau berulang kali, atau muntah disertai sakit dan demam.

8)    Menggigil atau demam (38,3^oC).

9)    Rasa gatal yang menetap diseluruh tubuh, khususnya jika diikuti kulit tubuh menguning, urine berwarna gelap dan veces berwarna pucat.

10) Gangguan penglihatan seperti pandangan ganda, pandangan kabur, atau ada titik mata yang merasa silau jika memandang sesuatu.

11) Sakit kepala berat yang bertahan lebih dari 2 – 3 jam.

12) Pembengkakan atau terasa berat akibat cairan (oedema) pada tangan, muka, dan sekitar mata atau penambahan berat badan yang tiba-tiba sekitar 1 kg atau lebih yang tidak berkaitan dengan pola makan.

13) Keram parah yang menetap pada kaki atau betis, yang tidak mereda ketika ibu hamil menekuk lutut dan menyentuh lutut ke hidung.

14) Penurunan gerakan janin.

15) Trauma atau cedera pada daerah perut.

16) Pingsan atau pusing-pusing dengan atau tanpa palpitasi (pupil mata menyempit).

17) Masalah kesehatan lain yang biasanya membuat ibu menghubungi dokter  apabila memiliki keluhan.

Jika ada salah satu tanda bahaya diatas, maka ibu harus menghubungi bidan.

Hasil : Ibu mengerti tentang 17 tanda bahaya kehamilan tersebut.

3.    Mendiskusikan dengan Ibu tentang persiapan persalinan seperti pemilihan tempat bersalin, penolong persalinan, dan biaya yang diperlukan

Hasil : Ibu bersedia berdiskusi mengenai persiapan persalinan.

4.    Menganjurkan  ibu untuk follow up 2 minggu kemudian, yaitu tanggal 5 April 2010 atau kapan saja bila ada keluhan.

Hasil : Ibu bersedia datang kembali 2 minggu kemudian, yaitu tanggal 5 April 2010 atau kapan saja bila ada keluhan.

Contoh Askeb Bersalin Normal

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

NY. “V” UMUR 25 TAHUN G1 P0 A0 USIA KEHAMILAN 39⁺⁵ MINGGU

DI BPS ELIS, Amd.Keb

MUNDU SAREN,SLEMAN,YOGYAKARTA

No. Register                : 333/12/2012

Tanggal/Jam Masuk    : 21-11-2012/ 15.00 WIB

Tempat                        : Ruang Periksa

I.       PENGKAJIAN DATA  Tanggal:21-11-2012    Jam15.00WIB     Oleh:Elis

A.    DATA SUBYEKTIF

1.      Identitas

Ibu                                                           Suami

            Nama               : Ny. “V”                                 Tn. “L”

            Umur               : 25 tahun                                27 tahun

            Agama             : Islam                                     Islam

            Suku/Bangsa   : Jawa/Indonesia                     Jawa/Indonesia

            Pendidikan      : SMA                                     S1

            Pekerjaan         : IRT                                        Karyawan Swasta

            Alamat                        : Kledokan,Sleman                  Kledokan,Sleman

            No. Telp          : 085233377712                      085277733312

2.      Alasan Kunjungan

Ibu mengatakan merasa ingin BAB

3.      Keluhan Utama

Ibu mengatakan sudah kencang-kencang teratur sejak jam 05.00 WIB tanggal  21-11-2012

Ibu mengatakan sudah keluar lendir berwarna jernih sejak jam 14.00 WIB tanggal 21-11-2012

4.      Riwayat Menstruasi

Menarche        : 14 tahun                                Siklus  : 28 hari

Lama   : 5-6 hari                                  Teratur : Teratur 

Sifat Darah      : Cair (khas menstruasi)           Keluhan: Tidak ada

Bau      : Khas darah (amis)

5.      Riwayat Perkawinan

Status pernikahan        : Menikah        Menikah ke                 : Pertama

Lama               : 2 tahun          Usia menikah pertama kali : 23 tahun

6.      Riwayat Obstetrik : G0 P0 A0 AH0

Hamil ke	Persalinan								Nifas
	Tanggal	Umur kehamilan	Jenis persalinan	Penolong	komplikasi	JK	BB	Bayi Lahir	Laktasi	Komplikasi
Hamil ini

7.      Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No	Jenis Kontrasepsi	Pasang					Lepas
		Tanggal	Oleh	Tempat	Keluhan	Tanggal	Oleh	Tempat	Alasan
	Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun

8.      Riwayat Kehamilan sekarang

a.       HPHT : 14-02-2012                HPL    : 21-11-2012

b.      ANC pertama umur kehamilan           : 16 ⁺³minggu

c.       Kunjungan ANC                      UK    : 39+5 minggu

Trimester I :     Frekuensi         : 1 kali

Tempat            : BPS  

Oleh                : Bidan

Keluhan           : Mual muntah

Komplikasi      : tidak ada

Terapi              : tablet Fe dan asam folat

Trimester II :   Frekuensi         : 2 kali

Tempat           : BPS  

Oleh                : Bidan

Keluhan           : tidak ada

Komplikasi      : Tidak ada

Terapi              : tablet Fe dan calk

Trimester III :  Frekuensi         : 2 kali

Tempat                        : BPS  

Oleh                : Bidan

Keluhan           : Susah BAB

Komplikasi      : tidak ada

Terapi : tablet fe dan calk

d.      Imunisasi TT

TT 1 : Usia kehamilan 16 minggu

TT 2 : Usia kehamilan 20 minggu

TT 3 : Belum di lakukan

TT 4 : Belum di lakukan

TT 5 : Belum di lakukan

e.       Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)

Ibu mengatakan merasakan gerakan janin ± 12 kali dalam 24 jam

9.      Riwayat Kesehatan

a.       Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun, dan menahun)

Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (Hepatitis,HIVAIDS),menurun(DM,Hipertensi),menahun(TBC, Jantung)

b.      Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular,menurun, dan menahun)

Ibu mengatakan keluarga tidak pernah/sedang menderita penyakit menular(Hepatitis,HIVAIDS),menurun(DM,Hipertensi),menahun(TBC, Jantung)

c.       Riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan tidak mempunyai keturunan kembar baik dari pihak ibu maupun suami

d.      Riwayat Operasi

Ibu mengatakan tidak pernah operasi apapun

e.       Riwayat Alergi Obat

Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat apapun

10.  Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a.       Pola Nutrisi

Sebelum hamil                                                 Selama hamil

-          Makan            

Frekuensi         : 3  x/hari                     Frekuensi : 3 x/hari     

Porsi    : 1 piring                      Porsi         : 1 piring    

Jenis    : Nasi, sayur, lauk        Jenis         : Nasi,sayur,lauk    

Pantangan       : Tidak ada                  Pantangan: Tidak ada

Keluhan           : Tidak ada                  Keluhan     : Tidak ada

           

-          Minum

Frekuensi         : 5 x/hari                      Frekuensi         : 5 x/hari         

Porsi    : 1 gelas                       Porsi                : 1 gelas          

Jenis    : Air putih, teh             Jenis                : Air putih       

Pantangan       : Tidak ada                  Pantangan       : Tidak ada     

Keluhan           : Tidak ada                  Keluhan           : Tidak ada

           

b.      Pola Eliminasi

-          BAB

Frekuensi         : 2 x/hari                      Frekuensi         : 2 x/hari         

Konsistensi      : Lunak                        Konsistensi      : Lunak           

Warna  : Kuning                      Warna              : Kuning

Bau             : Khas feses                     Bau                  : Khas feses    

Keluhan           : Tidak ada                  Keluhan           : Tidak ada     

-          BAK

Frekuensi         : 5  x/hari                     Frekuensi         : 7  x/hari        

Konsistensi      : Cair                           Konsistensi      : Cair  

Warna  : Kuning jernih            Warna              :Kuning jernih

Bau             : Khas urin                       Bau                  : Khas urin

Keluhan           : Tidak ada                  Keluhan           : Tidak ada

           

c.       Pola Istirahat

-          Tidur siang

Lama   : 1  jam                        Lama               : 1 jam

Keluhan           : Tidak ada                  Keluhan           : Tidak ada     

-          Tidur malam

Lama   : 5 jam                         Lama               : 5 jam

Keluhan           : Tidak ada                  Keluhan           : Tidak ada

d.      Personal hygiene

Mandi              : 1 x/hari                      Mandi              : 1 x/hari         

Ganti pakaian  : 2 x/hari                      Ganti pakaian  : 2 x/hari         

Gosok gigi       : 2 x/hari                      Gosok gigi       : 2 x/hari         

Keramas          : 2 x/minggu                Keramas          : 2 x/minggu   

e.       Pola seksualitas

Frekuensi         : 2x/minggu                 Frekuensi         : 2x/minggu    

Keluhan           : Tidak ada                  Keluhan           : Tidak ada

f.       Pola pemenuhan kebutuhan terakhir

Makan,tanggal            21-11-2012,pukul 12.00 WIB, jenis nasi dan tempe

Minum,tanggal 21-11-2012,pukul 13.00 WIB, jenis air putih

BAK,tanggal 21-11-2012,pukul 13.30 WIB

BAB,tanggal 21-11-2012,pukul 13.45 WIB

Istirahat/tidur,tanggal 21-11-2012,lama 4 jam           

11.  Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)

Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatan seperti merokok,minum jamu,minuman beralkohol.

12.  Psikososiospiritual (persiapan menghadapi persalinan)

Ibu, suami, dan keluarga sangat senang dengan persalinan ini

Ibu mengatakan Ibadahnya lancar

Ibu mengatakan suami sebagai tulang punggung keluarga

Ibu mengatakan keadaan ekonominya cukup untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga

Ibu mengatakan hubungan dengan tetangga baik-baik saja

13.  Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, dan nifas)

Ibu mengatakan belum  mengetahui tentang persalinan, dan nifas

14.  Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)Ibu mengatakan lingkungan di sekitar rumah bersih,dan ibu tidak mempunyai hewan peliharaan apapun.

B.     DATA OBYEKTIF

1.           Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum          : Baik              

Kesadaran                   : Composmentis         

Tanda vital Sign

Tekanan Darah            : 110/70  mmHg          Nadi :81x/menit

Pernafasan                   : 21       x/menit           Suhu :37,2 °C

Berat badan sebelum hamil     : 53 kg            

Tinggi badan                           : 158 cm

Berat badan saat hamil                        : 64 kg

2. Pemeriksaan Fisik

1)         Kepala

a.                                                                                                 Bentuk                                    :Mesocephal,tidak ada Massa,tidak ada bekas operasi.

b.   Warna kulit                              : Putih bersih

c.    Nyeri tekan                             : Tidak ada

2)         Rambut

a.    Bentuk                                                  : Lurus            

b.   Bau  rambut            : Tidak berbau

c.    Warna rambut             : Hitam                       

3)        Muka

a.    Bentuk                                                            : Oval                         

b.   Oedem                        : Tidak ada     

c.    Cloasma gravidarum   : Tidak ada

4)    Mata

a. Kesimetrisan                   : Simetris                    

b. Konjungtiva                               : Merah muda

c. Sklera                             : Tidak ikterik,bersih,tidak ada sekret

5)        Hidung 

a. Kesimetrisan                        : Simetris

b. Polip                                      : Tidak ada

c. Infeksi                                   : Tidak ada

d. Serumen                                : Tidak ada

6)        Mulut

a. Kesimetrisan                        : Simetris

b. Keadaan bibir                   : Lembab                    

c. Keadaan gigi                     : Tidak ada caries

d. Keadaan gusi                    : Tidak ada perdarahan

                                                            Tidak ada pembengkakan

e.Keadaan Lidah                     : Bersih

f. Kelenjar Tonsil                    : Tidak ada pembengkakan    

           

7)         Telinga

a.      Kesimetrisan                : Simetris

b.      Lubang Telinga                       : Ada

c.      Gendang Telinga                     : Baik

d.     Pendengaran                : Baik

e.      Serumen                                  : Tidak ada     

8)         Leher

a. Tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid        

b. Tidak ada Pembesaran kelenjar limfe        

c. Tidak ada Pembesaran kelenjar parotis

d. Tidak ada Pembesaran vena jugularis

9)         Dada

            a. Lukas bekas Operasi           : Tidak ada

b. Kesimetrisan                       : Simetris

c. Mengi                                 : Tidak ada

d. Retraksi dinding dada        : Tidak ada

e. Bunyi jantung                      : Normal

10)    Payudara

a. Simetris                               : Simetris                                

b. Hiperpigmentasi                  : Ada                          

c. Massa                                  : Tidak ada

d. Pembesaran                         : Ada              

e. Puting susu                          : Menonjol

f. Kolustrum                            : Ada  

           

11)    Abdomen

a. Bekas luka                           : Tidak ada

b. Linea nigra                          : Tidak ada

c. Striae gravidarum                : Ada              

 Palpasi Leopold

-          Leopold I

TFU 2 jari bawah px, pada fundus teraba satu bagian bulat, lunak (bokong).

-          Leopold II

Bagian kanan ibu teraba memanjang seperti papan, ada tahanan dan keras (punggung)

Bagian kiri ibu teraba kecil-kecil, banyak, (ekstremitas)

-        Leopold III

Bagian terendah janin teraba satu bagian bulat, keras (kepala).

-        Leopold IV

Kedua tangan tidak bertemu /divergen(sudah masuk panggul)

Osborn test                                          : Tidak dilakukan

TFU menurut Mc. Donald                  :32 cm,

TBJ                                          :(32-11) x155=2150gram

His                                                       :4x/10 menit,selama 45  detik

Auskultasi DJJ                                    :148 x/menit, irama teratur kuat

12)    Ekstremitas atas

Simetris,gerakan aktif,tidak sianosis,tidak odema.

Ekstremitas bawah

Simetris,gerakan aktif,tidak sianosis,tidak odema.

13)    Genetalia luar

Tidak ada odema,tidak ada pembesaran kelenjar bartolini

14)    Anus                                                  

Tidak ada haemorroid

15)    Pemeriksaan dalam     Tanggal 21-11-2012,   Pukul 15.00 WIB

Indikasi           : keluar air ketuban dan kenceng-kenceng teratur

 Tujuan              : untuk mengetahui ibu sudah masuk persalinan atau  belum

 Hasil                  : Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm,selaput ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 12.00, Kepala di Hodge III

3.  Pemeriksaan Penunjang       

Tidak ada

4.    Data Penunjang

Tidak ada

II.    INTERPRETASI DATA

A.    Diagnosa Kebidanan

Seorang ibu Ny.”V” umur 25 tahun G1 P0 A0 Ah0 UK 39⁺⁵ minggu janin tunggal, hidup, intra uteri dengan persalinan kala II.

DS       : Ibu mengatakan berusia 25 tahun

Ibu mengatakan ini kehamilan pertama

Ibu mengatakan tidak pernah keguguran

Ibu mengatakan HPHT tanggal 14-02-2012

DO      : KU                : baik

  Kesadaran     : composmentis

Vital sign         :TD      : 110/70 mmHg           N         : 81 x/menit

S            : 37,2 °C                      RR       : 21 x/menit

BB         : 64 kg                         TB       : 158 cm

Px. Leopold      : Leopold I      : TFU 2 jari bawah px, teraba bokong

Leopold II       : PUKA

Leopold III     : Kepala

Leopold IV     : Divergen

TFU mc Donald: 32 cm          TBJ : 2150 gram

            DJJ                     : 148 x/menit

Kontraksi           : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik

VT                      :Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak  teraba, pembukaan 10 cm,selaput ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 12.00, Kepala di Hodge III

B.     Masalah

 Ibu cemas menghadapi persalinan

Data subjektif : ibu mengatakan takut menghadapi persalinan

Data Objektif  : ibu tampak kesakitan

III.   IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV.   ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

A.    Mandiri

Tidak ada

B.     Kolaborasi

Tidak ada

C.     Merujuk

Tidak ada

V.      PERENCANAAN    Tanggal : 21-11-2012,    Pukul : 15.00WIB,     Oleh:Elis

1.      Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan.

2.      Atur posisi ibu senyaman mungkin

3.      Libatkan suami dan keluarga dalam persalinan

4.      Beri pasien makan dan minum

5.      Siapkan  partus set, pakaian ibu, dan pakaian bayi

6.      Jaga  kebersihan pasien

7.      Beri pasien massase dan sentuhan

VI.       PELAKSANAAN   Tanggal : 21-11-2012,  Pukul:15.00WIB,        Oleh:Elis

1.      Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan saatnya untuk ibu bersallin

2.      Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin dengan posisi setengah duduk.

3.      Melibatkan suami dan keluarga untuk mendukung ibu, suami dan keluarga mendampingi ibu saat bersalin.

4.      Memberi ibu makan dan minum agar ibu tidak lemas dalam mengejan.

5.      Menyiapkan partus set, APD, pakaian ibu dan pakaian bayi.

6.      Menjaga kebersihan pasien agar tidak terjadi infeksi

7.      Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengelus-elus tangan dan perut ibu.

VII.          EVALUASI        Tanggal : 21-11-2012,             Pukul:15.00 WIB,                   Oleh:Elis

1.      Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa persalinan

2.      Ibu sudah memilih posisi setengah duduk dalam proses persalinannya

3.      Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinannya

4.      Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas

5.      Ibu sudah mempersiapkan pakaiannya dan pakaian bayinya

6.      Ibu sudah mengetahui bahwa kebersihan itu dapat mencegah terjadinya infeksi.

7.      Ibu merasa nyaman dan rasa nyerinya berkurang

PERKEMBANGAN

KALA II

A.    DATA SUBJEKTIF,  Tanggal :21-11-2012,           Pukul :15.00   WIB

Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan ia tidak mampu lagi menahan keinginan untuk meneran.

B.     DATA OBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012,              jam :15.00   WIB

·           Vital Sign

Tekanan Darah            : 110/70  mmHg                      Nadi    : 81x/menit

Pernafasan                  : 21       x/menit                       Suhu    : 37,2 °C

·           Inspeksi

Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulka membuka

·           Auskultasi

DJJ                              : 148x/ menit

Irama               : Teratur

·           Palpasi

His                               : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik

Sifat                : Kuat dan teratur

Penurunan kepala             : 2/5 bagian

·           Pemeriksaan dalam

·         Indikasi           : keluar air ketuban dan kenceng-kenceng teratur

·         Tujuan             : untuk mengetahui ibu sudah masuk persalinan atau belum

·            Hasil             : Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm,selaput ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK     pada jam 12.00, Kepala di Hodge III

C.    ASESSMENT

1.      Diagnosa kebidanan

Seorang Ibu “Ny. V” Umur 25 tahun G1 P0 A0 Ah0 hamil 39^{+5 minggu} dengan inpartu kala II.

Data Subjektif :

Ibu mengatakan berumur 25 tahun

Ibu mengatakan ini kehamilan pertama

Ibu mengatakan tidak pernah keguguran

Ibu mengatakan HPHT tanggal 14-02-2012

Data Objektif :

·           Inspeksi

Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulka membuka

·           Auskultasi

DJJ                              : 148x/ menit

Irama               : Teratur

·           Palpasi

His                               : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik

Sifat                : Kuat dan teratur

Penurunan kepala             : 2/5 bagian

2.   Diagnosa masalah

Tidak Ada

D.       PENATALAKSANAAN,   Tanggal:21-11-2012 , Pukul:15.20WIB

1.         Memberitahu Ibu hasil pemeriksaan baik bahwa pembukaan lengkap dan Ibu sudah masuk masa persalinan,ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan mengetahui ibu memasuki masa persalinan.

2.         Menghadirkan suami, keluarga saat bersalin untuk mendampingi Ibu dan suami serta keluarga bersedia mendampingi ibu.

3.         Mengatur posisi Ibu setengah duduk dan ibu sudah memilih posisi setengah duduk

4.         Melakukan persalinan sesuai 58 langkah APN :

·  Tanda gejala kala 2 : doran, teknus, perjol, vulka

·  Meminta keluarga untuk membantu proses meneran

·  Membimbing ibu untuk memeran

·  Persiapan pertolongan kelahiran bayi

·  Pasang handuk diatas perut ibu

·  Pakai sarung tangan

·  Pasang kain 1/3 pada bokong

·  Lindungi perineum ibu

·  Mengecek apakah ada lilitan tali pusat

·  Tunggu bayi melakukan putaran paksi luar

·  Tangan biparietal untuk melahirkan bahu

·  Sanggah bahu bayi

·  Susuri badan bayi sampai ke tungkai

·  Nilai sepintas lalu letakkan di atas perut ibu

·  Keringkan bayi dengan seksama

PERKEMBANGAN

KALA III

A.    DATA SUBJEKTIF,            Tanggal :21-11-2012  , Pukul :15.25   WIB

Ibu mengatakan bahagia karena bayinya telah lahir

Ibu mengatakan merasa lelah karena merenan

Ibu mengatakan perutnya masih mules

B.     DATA OBJEKTIF,              Tanggal :21-11-2012 , Pukul :15.25   WIB

Lahir spontan jam 15.30 , jenis kelamin laki-laki, menangis kuat, kulit    kemerahan.

            Plasenta belum lahir, uterus teraba bulat dan keras, TFU setinggi pusat.

C.    ASESSMENT

1.      Diagnosa kebidanan

Seorang Ibu “Ny. V”  P1 A0 Ah1 dalam inpartu kala III.

Data Subyektif :

Ibu mengatakan lega karena bayinya telah lahir dan masih merasa mules di perut bagian bawah.

Data Obyektif :

Bayi lahir spontan tanggal 21-11-2012, jam 15.20 WIB, jenis kelamin laki-laki, bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan, VU kosong, TFU setinggi pusat.

5.      Diagnosa masalah

Tidak ada.

D.    PENATALAKSANAAN,    Tanggal :21-11-2012 , Pukul:15.25WIB

1.         Memberitahu Ibu bahwa keadaan ibu dalam keadaan baik dan ibu sudah mengetahui keadaannya dan keadaan bayinya dalam keadaan baik.

1.        Melakukan MAK III :

a.    Memakai sarung tangan

b.    Memeriksa kembali uterus dengan meraba abdomen untuk memastikan tidak ada janin kedua

c.    Menjelaskan dan memberitahu ibu akan disuntik agar uterus berkontraksi dengan baik.

d.   Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, berikan injeksi Oksitoxin IM 1/3 paha atas bagian distal lateral

e.    Melakukan IMD(Inisiasi Menyusu Dini)

f.     Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari vulva

g.    Melakukan PTT(Peregangan Tali Pusat Terkendali)

h.    Tangan kiri melakukan dorsocranial hingga plasenta lepas dan tangan kanan melakukan PTT

i.      Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan pegang dan putar plasenta hingga selpaut ketuban terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadahnya

j.      Lakukan masasse uterus sampai uterus berkontraksi dengan baik

k.    Evalusi laserasi jalan lahir pada vagina dan perineum

l.      Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan

m.  Cuci sarung tangan dengan larutan klorin dan rendam dalam keadaan terbalik

n.    Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir

o.    Plasenta lahir spontan tanggal :21-11-2012 ,jam :15.25 WIB

PERKEMBANGAN

KALA IV

A.    DATA SUBJEKTIF,            Tanggal :21-11-2012, Pukul :15.40 WIB

Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules.

B.     DATA OBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012 , Pukul :15.40   WIB

Kontraksi uterus baik, TFU 4 jari di bawah pusat, KU baik, Kesadaran composmentis

Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg , suhu 37⁰C, nadi 82x/menit, dan respirasi 24x/menit

VU kosong, darah yang keluar 10 cc

C.    ASESSMENT

1.         Diagnosa kebidanan

Seorang Ibu “Ny. V”  Umur 25 tahun  P1 A0 Ah1  dalam inpartu kala IV.

Data Subyektif :

Ibu mengatakan lemas

Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules

Data Obyektif :

Kontraksinya baik, TFU 2 jari di bawah pusat, darah yang keluar 10cc.

D.    PENATALAKSANAAN,    Tanggal :21-11-2012 , Pukul:15.40WIB

1.      Memeriksa kelengkapan plasenta dari sisi maternal kotiledon lengkap,dari sisi fetal tali pusat disentralis,terdapat 2 arteri 1 vena,selaput corion utuh.

2.      Memeriksa TFU ibu,yaitu TFU ibu 2 jari di bawah pusat.

3.      KU baik,Kesadaran Komposmentis,TD 110/70 mmHg,Suhu 37°C,Nadi 82x/menit,respirasi 24x/menit,perdarahan 15cc.

4.      Melakukan penimbangan dan mengukuran antropomentri pada bayi.

5.      Memberikan salep mata antibiotik profilaksis.

6.      Memberikan Injeksi Vitamin K1 IM 10 mg di paha kiri anterolateral.

7.      Memberikan injeksi Imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolaateral secara IM.

8.      Melakukan pemanatauan kontraksi uterus 2-3x dalam 15menit pertama, setiap 15 menit pada jam pertama, dan setiap 30 menit pada jam keduapascapersalinan,dan hasilnya kontraksi uterus ibu baik.

9.      Mengajarkan Ibu dan keluarga cara masase uterus dengan telapak tangan searah jarum jam sampai kontraksi,dan ibu serta keluarga sudah bisa melakukan massase sehingga kontraksi uterus ibu baik.

10.  Melakukan observasi jumlah perdarahan pada ibu,dan perdarahan ibu dalam batas normal.

11.  Melakukan observasi nadi dan kandung kemih ibu tiap 15 menit pada jam pertama pascapersalinan dan 30 menit pada jam kedua pascapersalinan,nadi ibu 81x/menit dan kandung kemihnya kosong.

12.  Melakukan pemeriksaan ulang kondisi bayi untuk memastikan kondisi bayi bernafas dengan baik dan suhu dalam batas normal,dan kondisi bayi dalam keadaan baik serta bernafas secara teratur.

13.  Membersihkan ibu dengan air DTT  menggunakan waslap memakaikan pembalut dan kain bersih,ibu sudah terlihat nyaman.

14.  Memberikan makanan dan minuman kepada ibu untuk menggantikan cairan yang hilang selama persalinan,dan ibu sudah mau minum serta makan.