LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA KAPITIS

LAPORAN PENDAHULUAN

TRAUMA KAPITIS

A.      Konsep Dasar Medis

1.         Pengertian

a.         Trauma Kapitis merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas(Mansjoer, 2000 ; 3).

b.        Trauma atau cedera kepala juga dikenal sebagai cedera otak adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma, baik trauma tumpul maupun trauma tajam (Batticaca, 2008 ; 96).

c.         Trauma Kapitis adalah cedera pada kepala mengenai kulit kepala, tengkorak, dan otak. Cedera kepala merupakan peristiwa yang sering terjadi dan mengakibatkan kelainan neurologis yang serius serta telah mencapai proporsi epidemik sebagai akibat dari kecelakaan kendaraan (Baughman, 2000 ; 65).

d.        Cedera Kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Grace, 2006 ; 91).

e.         Pada umumnya Cedara Kepala merupakan akibat salah satu atau kombinasi dari dua mekanisme dasar yaitu kontak bentur dan guncangan lanjut (Satyanegara, 2010 ; 193).

Adapun klasifikasi cedera kepala berdasarkan mekanisme, keparahan, dan morfologi cedera menurut Mansjoer (2000 ; 3)yaitu :

a.         Mekanisme berdasakan adanya penetrasi durameter.

1)        Trauma tumpul : Kecepatan tinggi (tabrakan otomobil) dan Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)

2)        Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya).

b.        Keparahan cedera

1)        Ringan :Skala Koma Glasglow (Glasglow Coma Scale, GCS) 14-15

2)        Sedang : GCS 9-13

3)        Berat    : GCS 3-8

c.         Morfologi

1)        Fraktur tengkorak :

Kranium : Linear/stelatum; depresi/non    depresi; terbuaka/tertutup.

Basis: dengan/tanpa kebocoran cairan serebrospinal

Dengan/tanpa kelumpuhan nervus VII

2)        Lesi Intrakranial     :

Fokal: epidural, subdural, intraserebral

Disfus: konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus.

3.         Etiologi

Kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab utama cedera kepala, penyebab lain yang mungkin adalah jatuh, pemukulan, kecelakaan. (Nurachmah, 2000 ; 154).

Menurut Satyanegara (2010 ; 193) mekanisme penyebab cedera kepala adalah kontak bentur dan guncangan lanjut. Cedera kontak bentur terjadi bila kepala membentur atau menabrak sesuatu objek yang sebaliknya. Sedangkan cedera guncangan lanjut merupakan akibat peristiwa guncangan kepala yang hebat, baik yang disebabkan oleh pukulan maupun yang bukan karena pukulan.

Selanjutnya menurut Muttaqin (2008 ; 271), penyebab dari cedera kepala adalah adanya trauma pada kepala meliputi trauma oleh benda/serpihan tulang yang menembus jaringan otak, efek dari kekuatan atau energi yang diteruskan keotak dan efek percepatan dan perlambatan (akselerasi-deselerasi) pada otak.

4.         Patofisologi

a.         Pukulan langsung

Dapat menyebabkan kerusakan otak pada sisi pukulan (coup injury) atau pada sisi yang berlawanan dari pukulan ketika otak bergerak dalam tengkorakdan mengenai dinding yang berlawanan (contrecoup injury).

b.        Rotasi/deselerasi

Fleksi, ektesi, atau rotasi leher menghasilkan serangan pada otak yang menyerang titik-titik tulang dalam tengkorak(misalnya pada sayap dari tulang stenoid). Rotasi yang hebat juga menyebabkan trauma robekan di dalam substansi putih otak dan batang otak, menyebabkan cedera aksonal dan bintik-bintik perdarahan intraserebral.

c.         Tabrakan

Otak sering kali terhindar dari trauma langsung kecuali jika berat (terutama pada anak-anak dengan tengkorak yang elastis).

d.        Peluru

Cenderung menyebabkan hilangnya jaringan seiring dengan trauma. Pembengkakan otak merupakan masalah akibat disrupsi tengkorak yang secara otomatis menekan otak. Derajat cedera otak primer secara langsung berhubungan dengan jumlah kekuatan yang mengenai kepala. Kerusakan sekunder terjadi akibat : komplikasi sistem pernapasan (hipoksia, hiperkarbia, obstruksi jalan napas). Syok hipovolemik(cedera kepala tidak menyebabkan syok hipovolemik). Perdarahan intrakranial, edema serebral, epilepsi, infeksi, dan hidrosefalus (Grace, 2006 ; 91).

5.         Manifestasi Klinis

Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi cedera otak.

a.         Nyeri menetap/setempat biasanya menunjukkan fraktur.

b.        Fraktur pada kubah sentral menyebabkan pembengkakan pada area tersebut.

c.         Fraktur pada basal tulang tengkorak, sering kali menyebabkan hemoralgi dari hidung, faring, telinga dan darah mungkin akan terlihat pada konjungtiva.

d.        Ekimosis mungkin trlihat diatas mastoid (battle sign).

e.         Drainase cairan cerebrospinal dari telinga dan hidung menandakan fraktur basal tulang tengkorak.

f.         Drainase CSF dapat menyebabkan infeksi serius yaitu meningitis melalui robekan durameter.

g.        Cairan cerebrospinal yang mengandung darah menunjukkan laserasi otak kontusio (Baughman, 2000 ; 65-66).

6.         Komplikasi

a.         Fraktur tengkorak

Menunjukkan tingkat keparahan cedera. Tidak diperlukan terapi khusus kecuali terjadi trauma campuran, tekanan, atau berhubungan dengan kehilangan LCS kronis (misalnya farktur fosa kranialis anterior dasar tengkorak).

b.        Perdarahan intracranial

1)        Perdarahan ekstradural : Robekan pada arteri meningea media. Hematoma diantara tengkorak dan dura. Seringkali terdapat interval lucid sebelum terbukti tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (TIK).

2)        Perdarahan subdural akut : Robekan pada vena-vena diantara araknoid dan durameter. Biasanya terjadi pada orang lanjut usia. Terdapat perburukan neurologis yang progresif.

3)        Hematoma subdural kronis : Robekan pada vena yang menyebabkan hematoma subdural yang akan membesar secara perlahan akibat penyerapan LCS. Seringkali yang menjadi penyebab adalah cedera ringan. Mengantuk dan kebingungan, sakit kepala, hemiplegia. Terapi dengan evakuasi bekuan darah

4)        Perdarahan intraserebral : Perdarahan kedalam substansi otak yang menyebabkan kerusakan ireversibel. Usaha dilakukan untuk mencegah   cedera   sekunder  dengan  memastikan  oksigenasi  dan

nutrisi yang adekuat (Grace, 2006 ; 93).

7.         Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

a.         Foto Polos Kepala.

Foto polos kepala/otak memiliki sensivitas dan spesifisitas yang rendah dalam mendeteksi perdarahan intracranial. Pada era CT scan foto polos kepala mulai ditinggalkan.

b.        CT Scan Kepala.

CT scan kepala merupakan Standard baku untuk mendeteksi perdarahan intracranial. Semua pasien dengan GCS <15 sebaiknya menjalani pemeriksaan CT Scan sedangkan pada pasien dengan GCS 15, CT scan dilakukan hanya dengan indikasi tertentu seperti : Nyeri kepala hebat, adanya tanda-tanda fraktur basis kranii, adanya riwayat cedera yang berat, muntah lebih dari 1 kali, penderita lansia (usia >65 tahun) dengan penurunan kesadaran atau amnesia, kejang, riwayat gangguan vaskuler atau mengunakan obat-obat antikoagulan, gangguan orientasi, berbicara, membaca dan menulis, rasa baal pada tubuh, gangguan keseimbangan atau berjalan.

c.         MRI Kepala

MRI kepala, adalah tehnik pencitraan yang lebih sensitif dibandingkan dengan CT scan, kelainan yang tidak tampak pada CT scan dapat dilihat oleh MRI. Namun dibutuhkan waktu pemeriksaan lebih lama dibandingkan dengan CT scan sehingga tidak sesuai dalam situasi gawat

darurat.

d.        PET atau SPECT.

Positron Emission Tomography (PET) dan Single Photon Emission Computer TomographyI (SPECT) mungkin dapat memperlihatkan abnormalitas pada fase akut dan kronis meskipun CT scan atau MRI dan pemeriksaan neurologis tidak memperlihatkan kerusakan. Namun, spesifisitas penemuan abnormalitas tersebut masih dipertanyakan. Saat ini, penggunaan PET atau SPECT pada fase awal kasus CKR masih belum direkomendasikan (Dewanto, 2009 ; 16).

8.         Penatalaksanaan

a.         Survei primer (Primary Survey)

1)        Jalan Napas. Memaksimalkan oksigenasi dan ventilasi. Daerah tulang servikal harus dimobilisasi dalam posisi netral menggunakan stiffneck collar, head block, dan diikat pada alas yang kaku pada kecurigaan fraktur servikal.

2)        Pernapasan. Pernapasan dinilai dengan menghitung laju pernapasan, memperhatikan kesimetrisan gerak dinding dada, penggunaan otot-otot pernapasan tambahan, dan auskultasi bunyi napas dikedua aksila.

3)        Sirkulasi. Resusitasi cairan intravena, yaitu cairan isotonik, seperti Ringer Laktat atau Normal Salin (20 ml/kgBB) jika pasien syok, transfusi darah 10-15 ml/kgBB harus dipertimbangkan.

4)        Defisit neurologis. Status neurologis dinilai dengan menilai tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil. Tingkat kesadaran dapat diklasifikasikan menggunakan GCS.

5)        Kontrol pemaparan/lingkungan. Semua pakaian harus dilepas sehingga semua luka dapat terlihat. Pasien dapat dihangatkan dengan alat pemancar panas, selimut hangat, maupun pemberian cairan intravena (yang telah dihangatkan sampai 39°C).

b.        Survey Sekunder

Observasi ketat penting pada jam-jam pertama sejak kejadian cidera. Bila telah dipastikan penderita CKR tidak memiliki masalah dengan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi darah, maka tindakan selanjutnya adalah penanganan luka yang dialami akibat cedera disertai observasi tanda vital dan defisit neurologis. Selain itu, pemakaian penyangga leher diindikasikan jika:

1)        Trauma kapitis berat, terdapat fraktur klavikula dan jejas di leher.

2)        Nyeri pada leher atau kekakuan pada leher

3)        Rasa baal pada lengan

4)        Gangguan keseimbangan atau berjalan

5)        Kelemahan umum

Bila setelah 24 jam tidak ditemukan kelainan neurologis berupa:

1)        Penurunan kesadaran (menurut Glasgow coma scale) dari observasi awal

2)        Gangguan daya ingat

3)        Nyeri kepala hebat

4)        Mual dan muntah

5)        Kelainan neurologis fokal (pupil anisokor, refleks patologis)

6)        Fraktur melalui foto kepala maupun CT Scan

7)        Abnormalitas anatomi otak berdasarkan CT Scan

Penderita dapat meninggalkan rumah sakit dan melanjutkan perawatannya di rumah. Namun bila tanda-tanda di atas ditemukan pada observasi 24 jam pertama, penderita harus dirawat di rumah sakit dan observasi ketat. Status trauma kapitis yang dialami menjadi trauma kapitis sedang atau berat dengan penanganan yang berbeda. Jarak antara rumah dan rumah sakit juga perlu dipertimbangkan sebelum penderita diizinkan pulang, sehingga bila terjadi perubahan keadaan penderita, dapat langsung dibawa kembali ke rumah sakit.

Bila pada CT scan kepala ditemukan hematom epidural (EDH) atau hematom subdural (SDH), maka indikasi bedah adalah:

1)        Indikasi bedah pada EDH

a)         EDH simptomatik

b)        EDH asimtomatik akut berukuran paling tebal > 1 cm

c)         EDH pada pasien pediatri

2)        Indikasi bedah pada SDH

a)         SDH simptomatik

b)        SDH dengan ketebalan > 1 cm pada dewasa atau > 5mm pada pediatri (Dewanto, 2009 ; 17-18).

B.       Konsep Asuhan Keperawatan

1.         Pengkajian

Data pengkajian yang dapat ditemukan pada penderita trauma kapitis menurut Dongoes (2000 ; 270-272)

a.       Aktivitas/Istirahat

Gejala  :           Merasa lemah, lelah, hilang keseimbangan.

Tanda :           Perubahan kesadaran,letargi,hemiparese quadreplegia, ataksia, cara berjalan tak tegap. Masalah dalam keseimbangan cedera (trauma) ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastik.

b.      Sirkulasi

Gejala :           Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi).

Tanda             :Perubahan frekwensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).

c.       Integritas Ego

Gejala :           Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau

dramatis).

Tanda             : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung,   depresi dan impulsif.

d.      Eliminasi

Gejala :           Inkontinentia kandungan kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi.

e.       Makanan/Cairan

Gejala :           Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera.

Tanda :           Muntah. Gangguan menelan

f.       Neurosensori

Gejala :           Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian. Vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya, diplopia, lapang pandang menyempit.

Tanda ; Perubahan kesadaran sampai koma.

1)        Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).

2)        Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri) deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti.

3)        Kehilangan penginderaan seperti pengecapan, penciuman dan pendengaran.

4)        Wajah tidak simetri.

5)        Genggaman lemah, tidak seimbang.

6)        Refleks tendon dalam tidak ada atau lemah.

7)        Apraksia, hemiparise, quedreplegia.

8)        Postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang.

9)        Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan.

10)    Kehilangan sensasi sebagian tubuh.

g.      Nyeri/Kenyamanan

Gejala :           Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama.

Tanda :           Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa beristirahat, merintih.

h.      Pernapasan

Tanda :           Perubahan pola napas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Napas berbunyi, stridor, tersedak. Ronki, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi).

i.        Keamanan

Gejala :           Trauma baru/trauma karena kecelakaan.

Tanda :           Fraktur/dislokasi.

1)      Gangguan penglihatan

2)      Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, seperti “raccoon eye” tanda Batle di sekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma).. Adanya aliran cairan  (drainase) dari telinga/hidung  (CSS).

3)      Gangguan kognitif.

4)      Gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis.

5)      Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.

j.        Interaksi Sosial

Tanda             : Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria, anomia.

k.      Pemenuhan Pembelajaran

Gejala :           penggunaan alkohol/obnat lain.

l.        Pertimbangan Rencana Pemulangan :

Membutuhkan bantuan pada perawatan diri, ambulasi, transportasi, menyiapkan makan, belanja, perawatan, pengobatan, tugas-tugas rumah tangga, perubahan tata ruang dan penempatan fasilitas lainnya di rumah.

m.    Pemeriksaan Diagnostik

1)      Scan CT :

Tanpa/dengan kontras: mengidentifikasi adanya SOL, hemoragic, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. Catatan pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena iskemia/infark mungkin tidak terdeteksi dalam 24 – 72 jam pascatrauma.

2)      MRI : 

Sama dengan skan CT dengan/tanpa menggunakan kontras.

3)      Angiografi serebral :

Menunjukan kelaianan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.

4)      EEG :

Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis,

5)      Sinar X :

Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan, edema), adanya fragmen tulang.

6)      BAER (Brain Auditori Evoked Respons). :

Menentuk fungsi korteks dan batang otak.

7)      PET (Positron Emission Tomografi) :

Menunjukan perubahan aktivitas metabolisme dalam otak.

8)      Pungsi Lumbal, CSS :

Dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subarachniod

9)      GDA (Gas Darah Arteri) :

Mengetahuai adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK..

10)  Kimia/Eolektrolit Darah :

Mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam peningkatan TIK/perubahan mental.

11)  Pemeriksaan Toksikologi  :

Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab dalam penurunan kesadaran.

2.         Diagnosa Keperawatan

a.         Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma)

b.        Resiko tinggi terhadap pola napas tak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler, kerusakan persepsi akut kognitif, dan abstruksi trakeobronkial

c.         Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori, transmisi dan/atau integrasi (trauma atau deficit neurologis).

d.        Perubahan proses berpikir berhubungan dengan perubahan fisiologis, konflik psikologis .

e.         Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif

f.         Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan

g.        Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran, kelemahan otot untuk mengunyah dan menelan,  (Doengoes, 2000 ; 273).

3.         Perencanaan Keperawatan

a.         Diagnosa Keperawatan I

Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma), edema serebral, perubahan TD sistemik/hipoksia, dan

Tujuan :

1)        Mempertahanakan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognitif dan fungsi motorik/sensorik.

2)        Mendemonstrasikan tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK.

Tabel 2.1  Perencanaan diagnosa I

Intervensi

Rasional

1.     Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu atau yang menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK. 2.     Pantau status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar (misalnya skala koma glascow). 3.    Evaluasi kemampuan membuka mata, seperti spontan (sadar penuh), membuka hanya jika diberi rangsangan nyeri atau tetap tertutup. 4.    Kaji respon verbal: catat apakah pasien sadar, orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu baik atau malah bingung, menggunakan kata-kata yang tidak sesuai. 5.    Kaji respon motorik terhadap perintah yang sederhanan 6.     Pantau TD (catat adanya hipertensi sistolik secara terus menerus dan tekanan nadi yang semakin berat). 7.    Anjurkan orang terdekat untuk berbicara dengan pasien. 8.     Observasi adanya aktivitas kejang dan lindungi pasien dari cedera. 9.     (Kolaborasi) tinggikan kepala pasien 15-45 derajat sesuai indikasi yang dapat ditoleransi.

1.    Menentukan pilihan intervensi. Penurunan  tanda/gejala neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya setelah serangan awal mungkin menunjukkan bahwa pasien itu perlu dipindahkan ke perawatan intensif untuk memantau kembali TIK. 2.    Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SPP. 3.    Menentukan tingkat kesadaran. 4.    Mengukur kesesuaian dalam bicara dan menunjukkan tingkat kesadaran. 5.    Mengukur kesadaran secara keseluruhan dan kemampuan dalam berespon pada rangsangan eksternal dan merupakan petunjuk keadaan kesadaran terbaik. 6.    Normalnya autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan pada saat ada fluktuasi tekanan darah sistemik. 7.    Ungkapan keluarga yang menyenangkan pasien tampak mempunyai efek relaksasi pada beberapa pasien koma yang akan menurunkan TIK. 8.     Kejang dapat terjadi sebagai akibat dari iritasi serebral, hipoksia atau peningkatan TIK dan kejang. 9.     Meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga akan mengurangi kongesti dan edema atau risiko terjadinya peningkatan TIK.

b.        Diagnosa Keperawatan II

Resiko tinggi terhadap pola napas tak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler, kerusakan persepsi akut kognitif, dan abstruksi trakeobronkial

Tujuan      :Mempertahankan pola pernapasan normal/efektif, bebas sianosis, dengan GDA dalam batas normal.

Tabel 2.2  Perencanaan diagnosa II

Intervensi

Rasional

1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan. 2.     Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai indikasi. 3.     Anjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam yang efektif jika pasien sadar. 4.     Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara-suara tambahan yang tidak normal (seperti krekels, ronki, mengi). 5.     Pantau penggunaan dari obat-obat depresan pernapasan, seperti sedatif. 6.     Kolaborasi, lakukan ronsen toraks ulang. 7.     Kolaborasi berikan oksigen.

1.     Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal (umumnyua mengikuti cedera otak) atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak. 2.     Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas. 3.     Mencegah/menurunkan atelektasis. 4.     Untuk mengidentifikasi adanya masala paru seperti atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan nafas yang membahayakan oksigenasi serebral dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru. 5.     Dapat meningkatkan gangguan / komplikasi pernapasan. 6.     Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tanda komplikasi yang berkembang. 7.     Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hopoksia.

c.         Diagnosa Keperawatan III

Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori, transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).

Tujuan    :

1)        Melakukan kembali/mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi

2)        Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu

3)        Mendemonstrasikan perubahan prilaku / gaya hidup untuk  mengkompensasi / deficit hasil.

Tabel 2.3  Perencanaan diagnosa III

Intervensi

Rasional

1.     Evaluasi/pantau secara teratur perubahan orientasi, kemampuan berbicara, alam perasaan/afektif, sensorik dan proses pikir. 2.     Kaji kesadaran sensorik seperti respons sentuhan, panas/dingin, benda tajam/tumpul dan kesadaran terhadap gerakan dan letak tubuh. 3.     Bicara dengan suara lembut dan pelan. Gunakan kalimat yang pendek dan sederhana. 4.     Pastikan/validasi persepsi pasien dan berikan umpan balik. 5.     Berikan stimulasi yang bermanfaat: verbal (berbincang-bincang dengan pasien), penciuman (seperti terhadap kopi atsu minyak tertentu), taktil (sentuhan, memegang tangan pasien), dan pendengaran (dengan tape, televisi, radio, pengunjung dan sebagainya). 6.     Buat jadwal istirahat yang adekuat/ periode tidur tanpa ada gangguan. 7.     Kolaborasi, rujuk pada ahli fisioterapi, terapi okupasi, terapi wicara dan terapi kognitif.

1.  Fungsi serebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dulu oleh adanya gangguan sirkulasi, oksigenasi. 2.  Informasi penting untuk keamanan pasien. 3.  Pasien mungkin mengalami keterbatasan perhatian/pemahaman selama fase akut dan penyembuhan dan tindakan ini dapat membantu pasien  untuk memunculkan komunikasi. 4.  Membantu pasien untuk memisahkan pada realitas dari perubahan persepsi. 5.  Pilihan masukan sensorik secara cermat bermanfaat untuk menstimulasi pasien koma dengan baik selama melatih kembali fungsi kognitifnya. 6.  Mengurangi kelelahan, mence-gah kejenuhan, memberikan kesempatan untuk tidur REM. 7.  Pendekatan antardisiplin dapat menciptakan rencana piñata-laksanaan terintegrasi yang didasarkan atas kombinasi kemampuan/ketidakmampuan secara individu yang unik dengan berfokus pada peningkatan evaluasi dan fungsi fisik, kognitif, dan keterampilan perseptual.

d.        Diagnosa Keperawatan IV

Perubahan proses berpikir berhubungan dengan perubahan fisiologis, konflik psikologis .

Tujuan : 1) Mempertahankan atau melakukan kembali atau orientasi mental dan realitas biasanya

                 2). Mengenali perubahan berpikir/prlaku.

Tabel 2.4  Perencanaan diagnosa IV

Intervensi

Rasional

1. Kaji rentang perhatian, kebingungan dan catat tingkat ansietas pasien. 2.    Pastikan dengan orang terdekat untuk membandingkan kepribadian/tingkah laku pasien sebelum mengalami trauma dengan respons pasien sekarang. 3.    Kurangi stimulus yang merangsang, kritik yang negatif, argumentasi dan konfrontasi. 4.    Instruksikan untuk melakukan teknik relaksasi. Berikan aktivitas yang beragam. 5.    Hindari meninggalkan pasien sendirian ketika mengalami agitasi, gelisah, atau berontak. 6.    Kolaborasi, koordinasikan/ikutsertakan pada pelatihan kognitif atau program rehabilitasi sesuai indikasi. 7.    Rujuk kepada kelompok-kelompok penyokong seperti asosiasi cedera kepala, pelayanan social (jika ada).

1.     Rentang perhatian/kemampuan untuk berkonsentrasi mungkin memendek secara tajam yang menyebabkan dan merupakan potensi terhadap terjadinya ansietas yang mempengaruhi proses piker pasien. 2.     Masa pemulihan cedera kepala meliputi fase agitasi, respons marah, dan berbicara/proses piker yang kacau. 3.     Menurunkan resiko terjadinya respons pertengkaran atau penolakan. 4.     Dapat membantu untuk memfokuskan kembali perhatian pasien dan untuk menurunkan ansietas pada tingkat yang dapat ditanggulangi. 5.     Ansietas dapat mengakibatkan  kehilangan control dan peningkatan kepanikan. 6.     Membantu dengan metode pengajaran yang baik untuk kompensasi gangguan pada kemampuan berfikir dan mengatasi masalah konsentrasi, memori, daya penilaian dan menyelesaikan masalah. 7.    Bantuan tambahan mungkin bermanfaat dalam menyokong upaya-upaya pemulihan.

e.         Diagnosa Keperawatan V 

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan/tahanan, terapi pembatasan/kewaspadaan keamanan.

Tujuan   :1) Melakukan kembali/mempertahankan posisi fungsi optimal dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur

1)   Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dari fungsi bagian tubuh yang sakit.

2)   Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan dilakukannya kembali aktivitas.

3)   Mempertahankan integritas kulit, kandung kemih dan fungsi usus.

Tabel 2.5  Perencanaan Diagnosa V

Intervensi

Rasional

1.     Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. 2.     Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanan. 3.     Berikan/bantu untuk melakukan latihan rentang gerak. 4.     Instruksikan/bantu pasien dengan program latihan dan penggunaan alat mobilisasi. 5.     Berikan perawatan kulit dengan cermat, masase dengan pelembab, dang anti linen/pakaian yang basah dan pertahankan linen tersebut tetap bersih dan bebas dari kerutan. 6.     Pantau haluaran urine. Catat warna dan bau dari urine. 7.     Berikan cairan dalam batas-batas yang dapat ditoleransi.  kemampuan klien untuk melakukan aktivitas.

1.    Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan. 2.    Perubahan posisi yang teratur menyebabkan penyebaran terhadap berat badan dan meningkatkan sirkulasi pada seluruh bagian tubuh. 3.    Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi/posisi normal ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis. 4.    Proses penyembuhan yang lambat seringkali menyertai trauma kepala dan pemulihan secara fisik merupakan bagian yang amat penting dari suatu program pemulihan tersebut. 5.    Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan menurunkan resiko terjadinya ekskoriasi kulit. 6.    Pemakaian polikateter selama fase akut mungkin dibutuhkan untuk jangka waktu yang panjang sebelum memungkinkan untuk melakukan latihan kandung kemih. 7.    Sesaat setelah fase akut cedera kepala dan jika pasien tidak memiliki faktor kontraindikasi yang lain, pemberian cairan yang memadai akan menurunkan resiko terjadinya infeksi saluran kemih.

f.         Diagnosa Keperawatan VI       

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan; kekurangan nutrisi; respon inflamasi tertekan.

                     Tujuan    :

1)        Klien akan mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.

2)        Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bila ada.

Table 2.6  Perencanaan diagnosa VI

Intervensi

Rasional

1.     Berikan perawatan aseptic dan antiseptic, pertahankan teknik cuci tangan yang baik. 2.     Observasi daerah kulit yang mengalami  kerusakan (seperti luka, garis jahitan). Catat adanya inflamasi. 3.     Pantau suhu tubuh secara teratur. 4.     Berikan perawatan perineal. 5.     Observasi warna/kejernihan urine. 6.     Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi. 7.     Kolaborasi, berikan antibiotic sesuai indikasi.

1.     Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial. 2.     Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. 3.     Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera. 4.     Menurunkan kemungkinan terjadinya pewrtumbuhan bakteri atau infeksi yang merambah naik. 5.     Sebagai indikator dari perkembangan infeksi pada saluran kemih yang memerlukan tindakan dengan segera. 6.     Menurunkan pemajanan terhadap”pembawa kuman penyebab infeksi.” 7.     Terapi profilaktif dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma, kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.

g.        Diagnosa Keperawatan VII

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran, kelemahan otot untuk mengunyah dan menelan, status hipermetabolik.

Tujuan :    1)    Klien akan mendemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan.

2)        Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi, dengan nilai laboratorium dalam rentang normal.

Table 2.7  Perencanaan diagnosa VII

Intervensi

Rasional

1.   Kaji kemampuan pasien mengunyah, menelan, dan mengatasi sekresi. 2.   Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya atau suara yang hiperaktif. 3.   Timbang berat badan sesuai indikasi. 4.   Berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dengan teratur.  5.   Tingkatkan kenyamanan, lingkungan yang santai termasuk sosialisasi saat makan. 6.   Kaji feses, cairan lambung, muntah darah dan sebagainya. 7.   Konsultasi dengan ahli gizi.

1.    Faktor ini menentukan pemilihan terhadap jenis makanan sehingga pasien harus terlindung dari aspirasi. 2.    Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baik pada kasus cedera kepala, jadi bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau berkembangnya komplikasi, seperti paralitik ileus. 3.     Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberiannutrisi. 4.    Meningkatkan proses pencer-naan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan. 5.    Meskipun proses pemilihan pasien memerlukan bantuan makan dan/atau menggunakan  alat bantu, sosialisasi waktu makan dengan  orang terdekat atau teman dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan. 6.    Perdarahan subakut/akut dapat terjadi dan perlu intervensi dan metode alternative pemberian makanan. 7.     Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia, berat badan, ukuran tubuh, keadaan penyakit sekarang.

DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, 2008. Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.

Baughman, 2000. Keperawatan Medikal-Bedah : Buku Saku dari Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC

Dewanto, 2009.Panduan Praktis Diagnosis & Tatalaksana Penyakit Saraf. Jakarta : EGC

Doengoes, 2000.Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC

Grace, 2006. At a Glance : Ilmu Bedah. Edisi Ketiga. Jakarta : Erlangga

Mansjoer, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3 Jakarta : Media Aesculapius

Maulana, 2009. Promosi Kesehatan. Jakarta : EGC

Medical Record RSUD Tenriawaru Kab.Bone

Muttaqin 2008.Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.

Nurachmah, 2000. Buku Saku Prosedur Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta : EGC

Satyanegara, 2010. Ilmu Bedah Saraf Satyanegara. Edisi IV. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama IKAPI

Sloane, 2004. Anatomi Fisiologi Untuk Pemula. Jakarta : EGC

Watson, 2002. Anatomi Fisiologi Untuk Perawat. Edisi 10. Jakarta : EGC