LAPORAN
PENDAHULUAN (LP)
HALUSINASI PENDENGARAN
A.
Konsep Dasar
Medis
1.
Pengertian
Beberapa
defenisi yang dapat dikemukakan oleh beberapa ahli yaitu :
a.
Halusinasi adalah Gangguan atau
perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenar – benarnya
tidak terjadi, penerapan panca indra tanpa adanya rangsangan dari luar.
(Maramis.
2005)
b.
Halusinasi adalah Sensasi panca indera
tanpa adanya rangsanagan, klien melihat, mendengar, ada rasa raba, rasa kecap,
meskipun tidak ada sesuatu rangsangan yang tertuju pada keselurulh indera
tersebut. (Izzuddin. 2009)
c.
Halusinasi adalah suatu keadaan dimana
seorang individu magalami suatu perubahan dalam jumlah atau pola stimulus (baik
mulai dari internal maupun eksternal) yang dihubungkan dengan suatu kekurangan,
berlebih-lebihan distorsi atau kegagalan dalam berespon terhadap setiap
stimulus (Townsond. 2000).
d.
Halusinasi adalah Suatu persepsi sensori
yang asalh tanpa ransangan dari luar yang sebenar – benarnya mungkin karena
gangguan emosi atau stress (reaksi sensorik) psikosa fungsional atau keracunan
(obat,alcohol,deprivasi sensorik) dan adapat terjadi pada setiap indera.
(Maramis.2005)
2.
Pembagian
Halusinasi
Menurut
Maramis, 2005 dijelaskan bahwa
halusinasi dapat dibagi lima macam yaitu :
1. Halusinasi
pendengaran
Klien
mendengar suara atau bunyi yang tidak ada hubungannya dengan stimulus yang
nyata atau lingkungan, atau dengan kata
lain orang yang berada disekitar klien tidak mendengar suara atau bunyi yang
didengar klien.
2. Halusinasi
penglihatan
Klien
melihat gambaran yang jelas atau samara-samar tanpa adanya stimulus yang nyata
dari lingkungan dengan kata lain orang yang berada disekitar klien tidak
melihat gambaran serta apa yang dikatakan klien.
3. Halusinasi
penciuman
Klien
mencium suatu bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata,
artinya orang yang berada disekitar klien tidak mencium sesuatu seperti apa
yang dirasakan klien.
4. Halusinasi
perabaan
Klien
merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus yang nyata.
5. Halusinasi
pengecapan
Biasanya terjadi bersamaan halusinasi bau atau hirup individu
itu
merasa mengecap sesuatu rasa di mulutnya.
3.
Etiologi
Penyebab halusinasi pendengaran menurut Stuart and
Sundeen,
adalah :
a.
Biologis
Gangguan
perkembangan dan fungsi otak/susunan saraf pusat dapat menimbulkan gangguan
halusinasi seperti hambatan perkembangan otak khususnya korteks frontal,
temporal dan limbic. Gejala yang mungkin timbul adalah dalam belajar berbicara,
daya ingat dan mungkin muncul perilaku menarik diri.
b.
Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan sangat mempengaruhi
respon psikologi dari pasien. Sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi
terjadinya halusinasi adalah penolakan atau kekerasan dalam kehidupan klien.
Penolakan dapat dirasakan dari ibu, pengasuh, teman yang bersifat dingin, cemas
tidak sensitive atau bahkan terlalu melindungi. Pola asuh pada anak-anak yang
tidak adekuat misalnya tidak ada kasih sayang, diwarnai kekerasan dan
kekosongan emosi.
c.
Sosial Budaya
Kehidupan
sosial budaya dapat pula mempengaruhi halusinasi dimana terdapat konflik sosial
budaya (peperangan, kerusuhan, kerawanan) kemiskinan yang terisolasi disertai
stress yang menumpuk.
4.
Tanda
dan gejala
Menurut
Hamid. 2005 dinayatakan bahwa perilaku klien yang terkait dengan halusinasi sebagai berikut :
a.
Bicara, senyum, tertawa sendiri
b. Mengatakan
mendengar
suara, melihat, mengecap, menghirup dan
merasakan ssuatu yang tidak nyata.
c.
Merusak diri
sendiri orang lain dan lingkungan
d.
Tidak dapat
membedakan hal-hal yang nyata dan tidak nyata
e. Tidak
memusatkan perhatian dan konsentrasi
f. Pembicaraan kacau dan tidak masuk akal
g. Sikap
curiga dan bermusuhan
h.
Menarik diri,
menghindar dari orang lain
i.
Sulit membuat keputusan
j.
Tidak dapat tidur
5.
Rentang
respon neurobiologis
Menurut Hamid, 2005 perilaku klien dapat
diidentifikasi sepanjang rentang respon neurobiologis dari yang adaptif ke
maladaptive
Rentang Respon
Neurobiologis 
Respon Adaptif Respon Maladaptif
-
Pikiran logis - Kadang-kadang proses - Gangguan proses
- Persepsi akurat - Pikir terganggu - Pikir/waham
- Emosi konsisten - Ilusi - Halusinasi
- Dengan pengalaman - Emosi
berlebihan atau jarang - Kesukaran proses emosi
- Perilaku tak cocok -
Perilaku yang tidak biasa - Perilaku yang
tidak terorganisir
-
Hubungan sosial harmonis - Menarik
diri -
Isolasi sosial
Dari gambar 1 diatas penulis dapat menjelaskan sebagi
berikut :
a.
Pikiran logis : yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren
b.
Persepsi akurat : yaitu proses
diterimanya rangsang melalui panca indera yang didahului oleh perhatian
sehingga individu sadar tentang sesuatu yang ada didalam maupun diluar dirinya.
c.
Emosi konsisten : yaitu manifestasi
perasaan yang konsisten atau efek keluar disertai banyak komponen fisologik dan
biasanya tidak berlangsung lama
d.
Perilaku sesuai : perilaku individu
berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalah masih dapat diterima oleh
norma-norma sosial dan budaya umum yang berlaku
e.
Emosi yang berlebihan atau kurang :
yaitu manifestasi perasaan atau efek keluar berlebihan atau kurang.
f.
Hubungan sosial harmonis : yaitu
hubungan yang dinamis menyangkut hubungan antar individu dan individu, individu
dan kelompok dalam bentuk kerjasama.
g.
Proses pikir kadang terganggu (ilusi) :
misi interprestasi dari persepsi inpuls eksternal melalui alat pancaindera yang
memproduksi gambaran sensorik pada area tertentu diotak kemudian di
interpetasikan sesuai dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya
h.
Perilaku
tidak sesuai atau biasa yaitu perilaku individiu berupa tindakan nyata
dalam menyelesikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau
budaya umum yang berlaku.
i.
Menarik diri : yaitu percobaan untuk
menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang
lain.
j.
Waham : yaitu keyakinan individu yang
tidak dapat divalidasi atau dibuktikan dengan realitas.
6.
Proses
Terjadinya Halusinasi
Menurut
Hamid, 2005 dinyatakan bahwa halusinasi dapa berkembang dalam 4 fase :
a.
Fase pertama
Klien mengalami stress, cemas perasaan perpisahan,
kesepian, yang memuncak dan tidak dapat diselesaikan. Klien mulai melamun dan
memikirkan hal-hal yang menyenangkan. Cara ini hanya menolong sementara.
b.
Fase kedua
Kecemasan meningkat, melamun dan berfikir sendiri menjadi
dominan. Mulai dirasakan ada bisikan yang tidak jelas, klien tidak ingin orang
lain tahu dia tetap dapat mengontrol.
c.
Fase ketiga
Bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol,
menguasai dan mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tak berdaya terhadap
halusinasinya.
d.
Fase keempat
Halusinasi berubah menjadi mengancam, memerintah dan
memarahi klien, klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang control dan tidak
berhubungan secara nyata dengan orang
lain dan lingkungan.
B.
Konsep Asuhan Keperawatan Klien Dengan Halusinasi
Pendengaran
Beberapa
aspek yang perlu dikaji pada klien halusinasi menurut :
( Keliat.2006)
1.
Pengkajian
Pengkajian
adalah awal dari dasar dalam proses keperawatan secara keseluruhan (Keliat, 2006) yang meliputi :
a.
Faktor
presipitasi
Berdasarkan
faktor pendukung terjadinya perubahan persepsi sensori ; halusinasi yaitu :
(1) Biologis
Gangguan
perkembangan dari fungsi otak atau susunan saraf pusat dapat menimbulkan
perubahan : halusinasi khususnya di daerah korteks, frontal, temporal dan limbik
(2) Psikologis
Sikap
atau keadan yang dapat mempengaruihi respon psikologis individu adalah
penolakan dan kekerasan dalam kehidupan baik dalam keluarga maupun masyarakat.
(3) Sosial
Budaya
Kehidupan
social budaya seperti kemiskinan,
konflik sosial budaya (peperangan, kerusuhan) kehidupan yang terisolasi dan stress yang menumpuk.
b.
Faktor
Predisposisi
Faktor
pemicu atau penyabab terjadinya perubahan persepsi sensori: halusinasi,
umumnya gejala klien mengalami hubungan
yang bermusuhan, tekanan, isolasi yang disertai perasaan tidak berguna, putus
asa.
c.
Mekanisme
koping
Mekanisme
koping yang sering dipakai pada klien dengan perubahan persepsi sensori :
halusinasi adalah proyeksi untuk mengurangi perasaan cemas.
Karena
mengalami harga diri rendah mengakibatkan klien menarik diri dari lingkungan
sehingga klien berhalusinasi yang dapat mengakibatkan risiko perilaku
kekerasan.
2.
Pohon
Masalah
|
Pohon masalah klien
dengan halusinasi pendengaran (Keliat 2006)
:
Akibat 
|
Masalah
utama  |
|||||
|
|||||
|
|||||
Penyebab
|
3.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa kperawatan adalah identifikasi atau penilaian
terhadap pola respons klien baik aktual maupun potensial (Stuart & Laraia,
2001).
Diagnosa keperawatan dari pohon masalah halusinasi
pendengaran menurut (Keliat 2006) adalah sebagai berikut :
a.
Resiko perilaku
kekerasan
b.
Gangguan
sensori/persepsi : halusinasi pendengaran
c.
Isolasi sosial
d.
Gangguan konsep
diri : harga diri rendah
e.
Defisit perawatan
diri : mandi dan berhias
4.
Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana tindakan keperawatan terdiri dari tiga aspek
yaitu : tujuan umum, tujuan khusus dan rencana tindakan keperawatan. tujuan umum berfokus pada penyelesaian permasalahan (P)
dari diagnosa tertentu. Tujuan umum dapat dicapai jika serangkaian tujuan
khusus telah tercapai. Tujuan khusus berfokus pada penyelesaian etiologi (E) dari
diagnosis tertentu. Tujuan khusus merupakan rumusan kemampuan yang perlu
dicapai atau dimiliki klien (stuart & laraia, 2001). Berdasarkan diagnosa keperawatan diatas, maka dibutuhkan tindakan
keperawatan adalah sebagai berikut :
a.
Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
(1)
Tujuan umum
Klien dapat mengatasi halusinasinya
(2)
Tujuan khusus
(a)
TUK 1 : Klien
dapat membina hubungan saling percaya
(b)
TUK 2 : Klien
dapat mengenal halusinasinya
(c)
TUK 3 : Klien
dapat mengontrol halusinasinya
(d)
TUK 4 : Klien
mendapat dukungan dari keluarga dan mengontrol halusinasinya.
(3) Intervensi
keperawatan
Intervensi keperawatan dirumuskan berdasarkan dengan
tujuan khusus yang akan dicapai oleh klien untuk mengatasi masalah utama, maka
bedasarkan pedoman proses keperawatan kesehatan jiwa oleh Budi Anna Keliat
(2006), dapat dirumuskan intervensi keperawatan sesuai dengan diagnosa
keperawatan diatas yaitu :
(a)
TUK 1 :Menbina hubungan saling percaya dengan
mengungkapakan prinsip komunikasi terapeutik.
Intervensi
keperawatan
1.1
Sapa klien dengan
ramah baik verbal maupun nonverbal
1.2
Perkenalan diri
dengan sopan
1.3
Tanyakan nama
lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.
1.4
Jelaskan tujuan
pertemuan
1.5
Tunjukkan sikap
empati dan menerima klien apa adanya
1.6
Beri perhatian
kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
(b)
TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya
Intervensi
keperawatan
2.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
2.2
Observasi tingkah
laku klien yang terkait dengan halusinasinya.
2.3
Bantu klien
mengenal halusinasinya
2.4
Diskusikan dengan klien
situasi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi
2.5
Diskusikan dengan
klien tentang apa yang dirasakannya jika terjadi halusinasinya.
2.6
Beri kesempatan
kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya.
(c)
TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya
Intervensi
keperawatan
1.1
Identifikasi
bersama klien tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi
1.2
Diskusikan dengan
klien tentang cara baru mengontrol halusinasinya
1.3 Berikan contoh cara menghardik halisinasi
1.4 Berikan contoh cara bercakap dengan orang lain
1.5
Diskusikan kepada
klien tentang kegiatan harian yang dapat dilakukan di rumah dan di rumah sakit
1.6
Anjurkan kepada
klien mengikuti terapi aktivitas kelompok
1.7
Klien dapat
menyebutkan jenis, dosis, dan waktu minum obat serta manfaat obat tersebut
(d)
TUK 4 :Klien mendapat dukungan dari keluarga dan
mengontrol halusinasinya
Intervensi
keperawatan
4.1
Diskusikan dengan
keluarga tentang gejala, cara yang dapat dilakukan untuk memutuskan halusinasi
4.2
Berikan informasi
kepada keluarga tentang waktu tindak lanjut
4.3
Diskusikan dengan
kelurga tentang jenis, dosis, waktu pemberian, manfaat, dan efek samping obat
b.
Resiko perilaku kekerasan
(1)
Tujuan umum (TUM)
Klien
tidak mencederai diri sendiri
(2)
Tujuan khusus (TUK)
(a)
TUK 1 :Klien dapat membina hubungan saling
percaya.
(b)
TUK 2 :Klien dapat mengidentifikasi
penyebab perilaku kekerasan.
(c)
TUK 3 :Klien dapat mengidentifikasi
tanda dan gejala perilaku.
(d)
TUK 4 :Klien dapat
mengidentifikasi perilaku kekerasan
yang
biasa dilakukan.
(e) TUK5 :Klien dapat mengidentifkasi akibat
perilaku kekerasan
(f) TUK 6:Klien
dapat mendemonstrasikan cara fisik untuk mencegah perilaku kekerasan.
(g) TUK
7:Klien dapat mendemonstrasikan cara social untuk mencegah perilaku kekerasan.
(h) TUK 8
:Klien dapat mendemonstrasikan cara spiritual untuk mencegah perilaku
kekerasan.
(i) TUK 9 :Klien
dapat mendemonstrasikan kepatuhan minum obat untuk mencegah perilaku kekerasan.
(j) TUK 10 :Klien
dapat mengikuti TAK : stimulasi persepsi pencegahan perilaku kekerasan.
(k) TUK 11:Klien
mendapatkan dukungan keluarga dalam melakukan cara pencegahan perilaku
kekerasan.
(3)
Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan dirumuskan berdasarkan dengan
tujuan khusus yang akan dicapai oleh klien untuk mengatasi masalah utama, maka
bedasarkan pedoman proses keperawatan kesehatan jiwa oleh Keliat (2006), dapat dirumuskan
intervensi keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan diatas yaitu :
(a)
TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling
percaya.
Intervensi keperawatan :
1.1.
Beri salam
1.2.
Sebutkan nama
perawat sambil berjabat tangan
1.3.
Jelaskan maksud
hubungan interaksi
1.4.
Jelaskan tentang
kontrak yang akan dibuat
1.5.
Beri rasa aman dan
sikap empati
1.6.
Lakukan kontak singkat tetapi sering
(b) TUK 2 : Klien
dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
Intervensi keperawatan :
2.1.
Beri kesempatan
untuk mengungkapkan perasaanya
2.2.
Bantu klien untuk
mengungkapkan penyebab jengkel
(c)
TUK 3 : Klien
dapat
mengidentifikasi tanda dan gejala
perilaku.
3.1.
Anjurkan klien
mengungkapkan apa yang dialami dan dirasakan saat marah
3.2.
Observasi tanda dan
gejala perilaku kekerasan pada klien
3.3.
Anjurkan klien
untuk mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan klien
(d) TUK 4 :
Klien dapat mengidentifikasi perilaku
kekerasan yang biasa dilakukan.
4.1.
Anjurkan klien
mengungkapkan perilaku kekerasan yang bisa dilakukan klien.
4.2.
Bantu klien bermain
peran sesuai dengan perilaku kekerasa yang biasa dilakukan
4.3. Bicarakan dengan klien apakah dengan cara yang klien
lakukan masalahnya selesai
(e) TUK 5 : Klien
dapat mengidentifkasi akibat perilaku kekerasan.
5.1.
Bicarakan akibat
dari cara yang dilakukan klien
5.2.
Bersama klien
menyimpulkan akibat dari cara yang dilakukan klien
5.3.
Tanyakan pada klien
”apakah ia ingin mempelajari cara baru yang sehat
(f) TUK 6 : Klien dapat mendemonstrasikan cara fisik
untuk mencegah perilaku kekerasan.
6.1.
Diskusikan kegiatan
fisik yang biasa dilakukan klien
6.2.
Beri pujian atas
kegiatan fisik yang biasa dilakukan klien
6.3.
Diskusikan dua cara
fisik yang paling mudah dilakukan untuk mencegah perilaku kekerasan.
(g) TUK 7 : Klien dapat mendemonstrasikan cara social
untuk mencegah perilaku kekerasan.
7.1.
Diskusikan cara bicara
yang baik dengan klien
7.2.
Beri contoh cara
bicara yang baik :
a. Meminta dengan baik
b. Menolak dengan baik
c. Mengungkapkan perasaan dengan baik
(h) TUK 8 :
Klien dapat mendemonstrasikan cara spiritual untuk mencegah perilaku kekerasan.
8.1. Diskusikan dengan klien kegiatan ibadah yang pernah
dilakukan
8.2. Bantu klien memilih kegiatan ibadah yang akan dilakukan
8.3. Diskusikan dengan klien tentang waktu pelaksanaan
kegiatan ibadah
8.4. Beri pujian atas keberhasilan klien
(i) TUK 9 :
Klien dapat mendemonstrasikan kepatuhan minum obat untuk mencegah perilaku
kekerasan.
9.1.
Diskusikan dengan
klien tentang jenis obat yang diminumnya
9.2.
Diskusikan dengan
klien tentang manfaat minum obat secara teratur
(j) TUK 10 :
Klien dapat mengikuti TAK : stimulasi persepsi pencegahan
perilaku kekerasan.
10.1.
Anjurkan klien
untuk mengikuti TAK : stimulasi persepsi pencegahan perilaku kekerasan
10.2. Diskusikan dengan klien tentang jadwal TAK
10.3. Masukkan dalam jadwal kegiatan harian klien
(k) TUK
11 : Klien mendapatkan dukungan
keluarga dalam melakukan cara
pencegahan perilaku kekerasan.
11.1. Identifikasi kemampuan keluarga merawat klien sesuai
dengan yang telah dilakukan keluarga terhadap klien selama ini
11.2. Jelaskan keuntungan peran serta keluarga dalam merawat
klien
11.3. Jelaskan cara –cara merawat klien dengan perilaku
kekerasan
11.4. Bantu keluarga mendemonstrasikan cara merawat klien
11.5. Bantu keluarga mengungkapkan perasaannya setelah
melakukan demonstrasi
c.
Isolasi sosial
(1)
Tujuan umum (TUM)
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak
terjadi halusinasi.
(2)
Tujuan khusus (TUK)
(a)
TUK 1 : Klien
dapat membina hubungan saling percaya
(b)
TUK 2 : Klien
dapat menyebutkan penyebab menarik diri
(c)
TUK 3 : Klien
dapat menyebutkan keuntungan berinterkasi dengan orang lain dan kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain
(d)
TUL 4 : Klien
dapat melaksanakan interaksi sosial secara bertahap
(e)
TUK 5 : Klien
dapat mengungkapkan perasannya setelah berinteraksi dengan orang lain
(f)
TUK 6 : Klien
dapat memperdayakan sistem pendukung atau keluarga
(3)
Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan dirumuskan berdasarkan dengan tujuan
khusus yang akan dicapai oleh klien untuk mengatasi
masalah utama, maka bedasarkan pedoman proses keperawatan kesehatan jiwa oleh
Keliat (2006), dapat dirumuskan intervensi keperawatan sesuai dengan diagnosa
keperawatan diatas yaitu :
(a)
TUK 1 : Menbina
hubungan saling percaya dengan mengungkapkan
prinsip komunikasi terapeutik.
Intervensi keperawatan
1.1 Sapa klien dengan nama baik verbal maupun nonverbal
1.2 Perkenalkan diri dengan sopan
1.3
Tanyakan nama
lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien
1.4 Jelaskan tujuan pertemuan
1.5 Jujur dan menepati janji
1.6 Tunjukan sifat empati dan menerima klien apa adanya
1.7
Berikan perhatian
kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
(b)
TUK 2 : Klien
dapat menyebutkan penyebab menarik diri
Intervensi
keperawatan
2.2 Beri
kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan yang menyebabkan klien
tidak mau bergaul
2.3 Berikan
pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaanya
(c)
TUK 3 : Klien
dapat menyebutkan keuntungan berinteraksi dengan orang lain dan kerugian tidak
berinterksi dengan orang lain.
Intervensi keperawatan
3.1
Kaji pengetahuan
klien tentang keuntungan memiliki teman
3.2
Kaji pengetahuan
klien tentang kerugian bila tidak berinteraksi dengan orang lain
(d)
TUK 4 : Klien
dapat melaksanakan interaksi sosial secara bertahap
Intervensi keperawatan
4.1
Kaji kemampuan
klien membina hubungan dengan orang
lain
4.2 Bermain peran
tentang cara berhubungan/berintersksi dengan orang lain
4.3 Dorong dan
bantu klien untuk berinteraksi dengan orang lain secara bertahap
(e)
TUK 5 : Klien
dapat mengungkapkan perasaannya setelah berinteraksi dengan orang lain
Intervensi keperawatan
5.1
Dorong klien untuk mengungkapkan
perasaanya bila
berinterksi dengan orang lain
5.2
Diskusikan dengan
klien tentang perasaan keuntungan berinteraksi dengan orang lain
5.3
Beri penguatan
positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan keuntungan berhubungan
dengan orang lain
(f)
TUK 6 : Klien
dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga.
Intervensi keperawatan
6.1 Bina hubungan
saling percaya dengan keluarga
6.2 Diskusikan
dengan anggota keluarga tentang perilaku menarik diri klien
6.3 Dorong
anggota untuk memberi dukungan kepada klien dalam berkomunikasi dengan orang
lain
6.4 Anjurkan
anggota keluarga untuk secara rutin bergantian menjenguk klien minimal satu
kali seminggu
6.5 Beri
penguatan positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga
d.
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
(1)
Tujuan umum (TUM)
Klien dapat mengaktualisasikan dirinya
(2)
Tujuan khusus (TUK)
(a)
TUK 1 : Klien
dapat membina hubungan saling percaya
(b)
TUK 2 : Klien
dapat mengidentifikasikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
(c)
TUK 3 : Klien
dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
(d)
TUK 4 : Klien
dapat merencanakan kegiatan sesuai kemampuan yang dimiliki
(e)
TUK 5 : Klien
dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya
(f)
TUK 6 : Klien
dapat memnfaatkan sistem pendukung
(3)
Intervensi
keperawatan
Intervensi keperawatan dirumuskan berdasarkan dengan
tujuan khusus yang akan dicapai oleh klien untuk mengatasi masalah utama, maka
bedasarkan pedoman proses keperawatan kesehatan jiwa oleh Budi Anna Keliat
(2006), dapat dirumuskan intervensi keperawatan sesuai dengan diagnosa
keperawatan diatas yaitu :
(a)
TUK 1 : Klien
dapat membina hubungan saling percaya
Intervensi
keperawatan
1.1
Salam terapeutik
1.2
Perkenalan diri
1.3
Jelaskan tujuan
interaksi
1.4
Ciptakan lingkungan
yang terapeutik
1.5
Bina hubungan yang
jelas (waktu, topik dan tempat)
(b)
TUK 2 : Klien
dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Intervensi keperawatan
2.1 Beri kesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya tentang penyakit yang diderita
2.2 Sediakan waktu untuk
mendengarkan klien
2.3 Katakan kepada klien bahwa ia
adalah seseorang yang berharga dan bertanggungjawab serta mampu menolong
dirinya sendiri
2.4 Diskusikan kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki klien, dapat dimulai dari bagian tubuh yang masih
berfungsi dengan baik
2.5 Setiap bertemu dengan klien,
hindarkan memberi penilaian negatif utamnya memberi pujian yang realis
(c)
TUK 3 : Klien
dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan.
Intervensi keperawatan
3.1 Diskusikan dengan klien
kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit, misalnya : penampilan klien
dalam self care, latihan fisik dan ambulasi serta aspek asuhan terkait dengan
gangguan fisik yang dialami kien
3.2 Diskusikan pula kemampuan yang
dapat dilanjutkan penggunaanya setelah pulang sesuai kondisi sakit klien
(d)
TUK 4 : Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai
kemampuan yang dimilki.
Intervensi keperawatan
4.1 Rencanakan bersama klien
aktivitas yang akan dapat dilakukan setiap hari sesuai dengan kemampuan
4.2 Tingkatkan kegiatan sesuai
dengan toleransi klien
4.3 Beri contoh cara pelaksanaan
kegiatan yang boleh klien lakukan
(e)
TUK 5 : Klien
dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya.
Intervensi keperawatan
5.1
Beri kesempatan pada
klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan
5.2 Beri pujian atas keberhasilan klien
5.3
Diskusikan
kemampuan yang dapat klien lakukan dirumah
(f)
TUK 6 : Klien
dapat memanfaatkan sistem pendukung
Intervensi keperawatan
6.1 Berikan pendidikan kesehatan
pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah
6.2 Bantu keluarga memberi dukungan
selama klien dirawat
6.3 Bantu klien menyiapakan
lingkungan dirumah
e.
Defisit perawatan diri : mandi dan berhias
(1)
Tujuan umum (TUM)
Klien dapat meningkatkan minat dan motivasi dalam merawat
diri.
(2)
Tujuan khusus (TUK)
(a)
TUK 1 : Klien
mampu membina hubungan saling percaya
(b)
TUK 2 : Klien
dapat mengenal pentingnya kebersihan diri
(c)
TUK 3 : Klien
dapat melakukan perawatan/kebersihan diri dengan bantuan perawat
(d)
TUK 4 : Klien
dapat melakukan perawatan kebersihan diri secara mandiri
(e)
TUK 5 : Klien
dapat mempertahankan kebersihan diri
(3)
Intervensi
keperawatan
Intervensi keperawatan dirumuskan berdasarkan dengan
tujuan khusus yang akan dicapai oleh klien untuk mengatasi masalah utama, maka
bedasarkan pedoman proses keperawatan kesehatan jiwa oleh Budi Anna Keliat
(2006), dapat dirumuskan intervensi keperawatan sesuai dengan diagnosa
keperawatan diatas yaitu :
(a)
TUK 1 : Klien
mampu membina hubungan saling percaya
Intervensi
keperawatan
1.1
Salam terapeutik
1.2
Perkenalan diri
1.3
Jelaskan tujuan
interaksi
1.4
Ciptakan lingkungan
terapeutik
1.5
Buat kontrak yang
jelas (topik, waktu dan tempat)
(b)
TUK 2 : Klien
dapat mengenal pentingnya kebersihan diri
Intervensi keperawatan
2.1 Diskusikan dengan klien tentang
pentingnya kebersihan diri
2.2 Motivasi klien menyebutkan 3
dari tanda pentingnya kebersihan diri
2.3 Diskusikan tentang kebersihan
diri
2.4 Bantu klien mengungkapkan arti
kebersihan diri dan tujuan memelihara kebersihan diri
2.5 Beri reinforcement positif setelah klien mampu mengungkapkan arti
kebersihan diri
(c)
TUK 3 : Klien dapat melakukan perawatan/kebersihan
diri dengan bantuan perawat
Intervensi keperawatan
3.1 Mandi dua kali sehari dengan
sabun
3.2 Menggosok gigi minimal 2 kali
sehari
3.3 Mencuci rambut 2 sampai 3 kai
seminggu
3.3 Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
(d)
TUK 4 : Klien
dapat melakukan perawatan kebersihan diri secara sendiri.
Intervensi keperawatan
4.1 Motivasi klien untuk mandi
4.2 Bimbing klien untuk mandi
4.3 Anjurkan klien untuk mengganti
baju
4.4 Kaji keinginan klien untuk
memotong kuku dan merapikan rambut
(e)
TUK 5 : Klien
dapat mempertahankan kebersihan diri
Intervensi keperawatan
5.1 Monitor klien dalam
melaksanakan kebersihan diri secara teratur
5.2 Beri reinforcement positif jika klien berhasil melakukan kebersihan diri
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Sebagai Berikut
:
a.
Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan dengan masalah
halusinasi
Pasien
SPIP
Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
(1) Mengidentifikasi
isi halusinasi pasien
(2) Mengidentifikasi
waktu halusinasi pasien
(3) Mengidentifikasi
frekuensi halusinasi pasien
(4) Mengidentifikas
situasi yang menimbulkan halusinasi pasien
(5) Mengidentifikasi
respon pasien terhadap halusinasi
(6) Mengajarkan
pasien menghardik halusinasi
(7) Menganjurkan
pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam kegiatan harian
SPIIP
(1) Mengevaluasi
jadwal kegiatan harian pasien
(2) Melatih
pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain
(3) Menganjurkan
pasien memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian
SPIIIP
(1) Mengevaluasi
jadwal kegiatan harian pasien
(2) Melatih
pasien mengendalikan halusinasi dengan cara melakukan kegiatan (kegiatan yang
biasa dilakukan di rumah)
(3) Menganjurkan
pasien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian
SPIVP
(1) Mengevaluasi
jadwal kegiatan harian pasien
(2) Memberikan
pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
(3) Menganjurkan
pasien memasukkan kedalam jadwal kegiatan
Keluarga
SPIK
(1) Mendiskusikan
masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat
pasien
(2) Menjelaskan
pengertian halusinasi, tanda dan gejala halusinasi, jenis halusinasi serta
proses terjadinya halusinasi
SPIIK
(1) Melatih
keluarga mempraktekkan cara merawat langsung kepada pasien halusinasi
(2) Melatih
keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien halusinasi
SPIIIK
(1) Membantu
keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum obat
(2) Menjelaskan
follow up pasien setelah pulang
b. Strategi pelaksanaan tindakan
keperawatan dengan masalah perilaku kekerasan
Pasien
SPIP
(1)
Mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan
(2)
Mengidentifikasi tanda dan gejala
perilaku kekerasan
(3)
Mengidentifikasi perilaku kekerasan yang
dilakukan
(4)
Mengidentifikasi akibat perilaku
kekerasan
(5)
Menyebutkan cara mengontrol perilaku
kekerasan
(6)
Membantu pasien mempraktekkan latihan
cara mengontrol perilaku kekerasan secara fisik 1
(7)
Menganjurkan pasien memasukkan dalam
kegiatan harian
SPIIP
(1)
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
(2)
Melatih pasien mengontrol perilaku kekerasan
dengan fisik 2
(3)
Menganjurkan pasien memasukkan kedalam
jadwal kegiatan harian
SPIIIP
(1)
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
(2)
Melatih pasien mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara verbal
(3)
Menganjurkan pasien memasukkan kedalam
jadwal kegiatan harian
SPIVP
(1)
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
(2)
Melatih pasien mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara spiritual
(3)
Menganjurkan pasien memasukkan kedalam
jadwal kegiatan harian
SPVP
(1)
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
(2)
Melatih pasien mengontrol perilaku
kekerasan dengan minum obat
(3)
Menganjurkan pasien memasukkan kedalam
jadwal kegiatan harian
Keluarga
SPIK
(1)
Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat
klien
(2)
Menjelaskan pengertian perilaku
kekerasan, tanda dan gejala, serta proses terjadinya perilaku kekerasan
(3)
Menjelaskan cara merawat pasien perilaku
kekerasan
SPIIK
(1)
Melatih keluarga mempraktekkan cara
merawat pasien dengan perilaku kekerasan
(2)
Melatih keluarga melakukan cara merawat
langsung kepada pasien perilaku kekerasan
SPIIIK
(1)
Membantu keluarga membuat jadwal
aktivitas dirumah termasuk minum obat
(2)
Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
c.
Strategi
pelaksanaan tindakan keperawatan dengan masalah isolasi sosial
Pasien
SPIP
(1)
Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial
pasien
(2)
Berdiskusi dengan pasien tentang
keuntungan berinteraksi dengan orang lain
(3)
Berdiskusi dengan pasien tentang
kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain
(4)
Mengajarkan pasien cara bekenalan dengan
satu orang
(5)
Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan latihan berbincang-
bincang dengan
orang lain dalam kegiatan harian
SPIIP
(1)
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
(2)
Memberikan kesempatan kepada pasien
mempraktekan cara berkenalan dengan satu orang
(3)
Membantu pasien memasukkan kegiatan
latihan berbincang-bincang dengan orang lain sebagai salah satu kegiatan harian
SPIIIP
(1)
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
(2)
Memberikan kesempatan kepada pasien
mempraktekkan cara berkenalan dengan satu orang atau lebih
(3)
Menganjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
Keluarga
SPIK
(1)
Mendiskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien
(2)
Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala
isolasi sosial yang dialami pasien beserta proses terjadinya
(3)
Menjelaskan cara-cara merawat pasien
isolasi sosial
SPIIK
(1)
Melatih keluarga memparaktekkan cara
merawat pasien dengan isolasi sosial
(2)
Melatih keluarga memparaktekkan cara
merawat langsung kepada pasien isolasi sosial
SPIIIK
(1)
Membantu keluarga membuat jadwal
aktivitas di rumah termasuk minum obat
(2)
Menjelaskan follow up pasien setelah
pulang
d.
Strategi
pelaksanaan tindakan keperawatan dengan masalah harga diri rendah
Pasien
SPIP
(1)
Mengidentifikasi kemampuan dan
aspek positif yang dimiliki pasien
(2)
Membantu pasien menilai kemampuan dan
aspek positif yang dimiliki pasien
(3)
Membantu pasien memilih kegiatan yang
akan dilatih sesuai dengan kemampuan pasien
(4)
Melatih pasien sesuai kemampuan yang
dipilih
(5)
Memberikan pujian yang wajar terhadap
keberhasilan pasien
(6)
Menganjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
SPIIP
(1)
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
(2)
Melatih kemampuan kedua
(3)
Menganjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
Keluarga
SPIK
(1)
Mendiskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat
pasien
(2)
Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala
harga diri rendah yang dialami pasien beserta proses terjadinya
(3)
Menjelaskan cara-cara merawat pasien
isolasi sosial
SPIIK
(1)
Melatih keluarga mempraktekkan cara
merawat pasien dengan harga diri rendah
(2)
Melatih keluarga mempraktekkan cara
merawat langsung kepada pasien harga diri rendah
SPIIIK
(1)
Membantu keluarga membuat jadwal
aktivitas dirumah termasuk minum obat
(2)
Menjelaskan follow up pasien setelah
pulang
e.
Strategi
pelaksanaan tindakan keperawatan dengan masalah defisit perawatan diri
Pasien
SPIP
(1)
Menjelaskan pentingnya kebersihan diri
(2)
Menjelaskan cara menjaga kebersihan
(3)
Membantu pasien mempraktekkan cara
menjaga kebersihan diri
(4)
Mengajarkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
SPIIP
(1)
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
(2)
Menjelaskan cara makan yang baik
(3)
Membantu pasien mempraktekkan cara makan
yang baik
(4)
Menganjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
SPIIIP
(1)
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
(2)
Menjelaskan cara eliminasi yang baik
(3)
Membantu pasien mempraktekkan cara
eliminasi yang baik
(4)
Menganjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
SPIVP
(1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
(2)
Menjelaskan cara berdandan
(3)
Membantu pasien mempraktekkan cara
berdandan
(4)
Menganjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
Keluarga
SPIK
(1) Mendiskusikan
masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
(2) Menjelaskan
pengertian, tanda dan gejala defisit perawatan diri, dan jenis defisit
perawatan diri yang dialami pasien beserta proses terjadinya
(3) Menjelaskan
cara-cara merawat pasien defisit perawatan diri
SPIIK
(1) Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat
pasien dengan defisit perawatan diri
(2) Melatih
keluarga mempraktekkan cara merawat langsung kepada pasien defisit perawatan
diri
SPIIIK
(1) Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas
rumah termasuk minum obat
(2) Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
5.
Implementasi
Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan
rencana tindakan keperawatan. Dengan memperhatikan, mengutamakan masalah utama
yang aktual dan mengancam klien dan lingkungannya.
6.
Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai
efek dari tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus
pada respon klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan
SOAP, sebagai pola pikir :
S : Respon
subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
O : Respon
objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan
A : Analisa
ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah masalah masih
tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan masalah
yang ada. Dapat pula membandingkan hasil dengan tujuan.
P : Perencanaan
atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisis pada respon klien yang terdiri
dari tindak lanjut klien dan tindak lanjut oleh perawat.
Hasil yang diharapkan pada asuhan keperawatan pada klien
dengan masalah gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran adalah:
a.
Klien
(1)
Klien
dapat mengontrol halusinasinya dengan memakai berbagai cara yang telah
diajarkan
(2)
Klien mampu berhubungan dengan orang lain
(3)
Klien mampu melakukan kegiatan sehari sesuai
jadwal
(4)
Klien dapat menggunakan obat dengan benar
(5)
Klien tidak mencederai dirinya
(6)
Klien dapat mengaktualisasikan dirinya
(7)
Klien mampu merawat diri
b.
Keluarga
(1)
Keluarga mampu mengenali masalah halusinasi
(2)
Keluarga mampu merawat klien dengan halusinasi
(3)
Keluarga mampu memberikan dukungan pada klien
(4)
Keluarga dapat mengajak klien untuk dapat
berhubungan dengan orang lain
(5)
Keluarga dapat memahami penggunaan obat klien
dengan benar
(6)
Keluarga dapat membantu klien untuk melakukan
kegiatan
(7) Keluarga mampu
merawat masalah perawatan diri klien.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Copel, 2007. Kesehatan Jiwa
& Psikiatri Pedoman Klinis Perawat. Jakarta : Edisi 2 EGC
2.
Hawari, 2001.
Pendekatan Holistik Pada Gangguan Jiwa Skizofrenia. Jakarta : FKUI
3.
Keliat, 2006. Proses
Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : EGC
4.
Maramis, 2004. Catatan
Ilmu Kedokteran Jiwa. Airlangga University press, Surabaya.
5.
Stuart, 2007. Buku Saku
Keperawatan Jiwa. Edisi 6. Jakarta : EGC
6.
Yosep, 2007.
Keperawatan Jiwa. Bandung: PT. Refika Aditama
No comments:
Post a Comment