LP HEMIPARESE SINISTRA
I.
KONSEP DASAR MEDIS
A. Definisi
Stroke
merupakan penyakit serebrovaskuler yang mengacu kepada setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan
atau terhentinya aliran darah
melalui sistem suplai arteri di otak (Price & Wilson,2006).
Menurut Arif Mutaqin stroke adalah
penyakit (kelainan) fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan terjadinya
gangguan peredaran darah otak yang timbul mendadak yang disebabkan terjadinya
gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan
saja. Menurut Marilyn E. Doenges
stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik
secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari
pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak.
Hemiparese sinistra adalah Kerusakan pada sisi sebelah kanan otak
yang menyebabkan kelemahan tubuh bagian kiri. Pasien dengan kelumpuhan sebelah
kiri sering memperlihatkan ketidakmampuan persepsi visuomotor, kehilangan
memori visual dan mengabaikan sisi kiri. Penderita mamberikan perhatian hanya
kepada sesuatu yang berada dalam lapang pandang yang dapat dilihat (Harsono, 2006).
B. Anatomi Fisiologi
Otak merupakan suatu alat yang
sangat penting karena merupakan pusat computer dan semua alat tubuh, bagian
dari syaraf sentral yang terletak didalam rongga tengkorak yang dibungkus oleh
selaput otak yang kuat.
Berat jaringan otak manusia
kira-kira merupakan 2% dari berat orang dewasa. Otak menerima 20% dan seluruh
curah jantung dan membutuhkan sekitar 20% dari pemakaian O2 tubuh.
Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energy dalam seluruh tubuh
manusia dan membutuhkan O2 serta glukosa melalui aliran darah tetap
konstan karena jaringan otak sangat rapuh. Bila aliran darah ke otak terhenti
selama 10 detik saja dapat mengakibatkan kesadaran mungkin sudah akan hilang
dan dalam beberapa menit saja dapat menimbulkan kerusakan irreversibel yang
kritis sebagai pusat integritas dan koordinasi organ dan system efektor perifer
tubuh dan berfungsi sebagai penerima informasi mengeluarkan implus dan tingkah
laku.
Bagian-bagian hemisfer otak. setiap
hemisfer serebri dibagi dalam 4 lobus, yaitu: lobus frontal, pariental,
temporal dan oksipital, fungsi dari setiap lobus berbeda-beda. Lobus frontal
terlihat dalam mental, emosi, dan fungsi fisik. Bagian anterior mempunyai peran
dalam control tingkah laku social, pendapat dan aktivitas intelektual yang
kompleks, bagian sentral dan posterior mengatur fungsi motorik.
Lobus parietal, menterjemahkan input
sensorik sensasi yang dirasakan pada satu sisi bagian tubuh yang lain
diterjemahkna melalui lobus pariental bagian kontra lateral. Sensasi somatic
yang diterima dalah nyeri, temperature, sentuhan dan tekanan, lobus pariental
juga berperan dalam proses memory. Lobus oksipital mengandung daerah veiseral
primer dan daerah gabungan visual. Daerah visual primer menerima informasi dan
menafsirkan warna.
Lobus temporalis berfungsi dalam
sensorik pendengaran, penciuman dan rasa.
C. Etiologi
Stroke biasanya diakibatkan dari salah
satu dari empat kejadian (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal 2130-2144).
1
Trombosis
Trombosis ialah
proses pembentukan bekuan darah atau koagulan dalam sistem vascular
(yaitu,pembuluh darah atau jantung) selama manusia masih hidup, serta bekuan
darah didalam pembuluh darah otak atau leher. Koagulan darah dinamakan trombus.
Akumulasi darah yang membeku diluar sistem vaskular, tidak disebut sebagai
trombus. Trombosis ini menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan
edema disekitarnya.
2
Embolisme serebral
Embolisme serebral adalah bekuan darah
dan material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh lain. Merupakan
penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada
umumnya emboli berasal dari trombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebri.
3 Iskemia serebri
Iskemia adalah penurunan aliran
darah ke area otak. Otak normalnya menerima sekitar 60-80 ml darah per 100 g
jaringan otak per menit. Jika alirah darah aliran darah serebri 20 ml/menit
timbul gejala iskemia dan infark. Yang disebabkan oleh banyak faktor yaitu
hemoragi, emboli, trombosis dan penyakit lain.
.4 Hemoragi serebral
Hemoragi serebral adalah pecahnya
pembuluh darah serebral dengan pendarahan ke dalam jaringan otak atau ruangan
sekitar otak. Pendarahan intraserebral dan intrakranial meliputi pendarahan
didalam ruang subarakhnoid atau didalam jaringan otak sendiri. Pendarahan ini
dapat terjadi karena arterosklerosis dan hipertensi. Pecahnya pembuluh darah
otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak.
Pecahnya
pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas pembuluh
darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi pembuluh darah
mudah pecah.
Faktor resiko
terjadinya stroke ada 2 :
1.
Faktor
resiko yang dapat diobati/dicegah :
1)
Perokok.
2)
Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung )
3)
Tekanan darah tinggi.
4)
Peningkatan jumlah sel darah merah (
Policitemia).
5)
Transient Ischemic Attack ( TIAs)
2.
Faktor
resiko yang tidak dapat diubah :
1)
Usia di atas 65.
2)
Peningkatan tekanan karotis ( indikasi
terjadinya artheriosklerosis yang meningkatkan resiko serangan stroke).
3)
DM.
4)
Keturunan ( Keluarga ada stroke).
5)
Pernah terserang stroke.
6)
Race ( Kulit hitam lebih tinggi )
7)
Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada
wanita ).
D.
Klasifikasi
Klasifikasi stroke di bedakan
menurut patologi dari serangan stroke meliputi. Dibawah ini skema pembagian
stroke menurut patologi serangan stroke.
1.
Stroke
hemoragik
Merupakan
pendarahan serebri dan mungkin pendarahan subarakhnoid. Disebabkan oleh pec.ahnya
pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat
melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istrahat.
Kesadaran klien umumnya menurun (Arif Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik
adalah disfungsi neurologis vocal yang akut dan disebabkan oleh pendarahan
primer subtansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma
kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri , vena dan kapiler.
Pendarahan otak dibagi dua yaitu (Arif Muttaqin, 2008):
1). Pendarahan
intraserebri (PIS)
Pecahnya
pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah
masuk kedalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan
menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan
kematian mendadak karena heniasi otak. Pendarahan intraserebri yang disebabkan
hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons, dan serebellum.
2)
pendarahan subarakhnoid (PSA)
Pendarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma. Aneurisma
yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan
cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak. Pecahnya arteri dan
keluarnya ke ruang subarakhnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,
merenggangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebri yang
berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun
fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia, dan lainnya).
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak, merenggangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul kepala nyeri hebat. Sering juga dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda merangsang selaput otak lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan pendarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebri. Vasospasme ini dapat mengakibatkan arteri di ruang subbarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lainnya).
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak, merenggangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul kepala nyeri hebat. Sering juga dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda merangsang selaput otak lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan pendarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebri. Vasospasme ini dapat mengakibatkan arteri di ruang subbarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lainnya).
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan oksigen dan glukosa
otak dapat terpenuhi. energi yang di hasilkan di dalam sel saraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen
sehingga jika ada kerusakan atau kekurangan aliran darah otak walau
sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan
glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg%
karena akan menimbulkan koma.. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi
oksigen melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah otak.
2.
Stroke
nonhemorogik
Dapat
berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebri, biasanya terjadi saat setelah
lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbvul edema sekunder.
Klasifikasi stroke di bedakan menurut
perjalanan penyakit atau stadiumnya :
1). TIA (Transient Ischemic Attack).
Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa
jam saja. Gejala yang timbul akan hilang cdengan spontan dan sempurna dalam
waktu kurang dari 24 jam.
2). Stroke involusi. Stroke yang terjadi
masih terus berkembang, gangguan neurologis terlihat semakin berat dan
bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
3). Stroke komplet. Gangguan neurologis
yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke
komplet dapat di awali dengan serangan TIA berulang.
E.
Patofisiologi
Otak membutuhkan banyak oksigen. Berat otak hanya 2,5% dari berat badab seluruhnya, namun yang dibutuhkan hampir mencapai 20% dari kebutuhan badan seluruhnya. Oksigen ini diperoleh dari darah. Di otak sendiri hampir tidak ada cadangan oksigen. Dengan demikian, otak sangat bergantung pada keadaan aliran darah setiap saat. Bila lebih lama dari 6-8 menit, terjadi jejas (lesi) yang tidak pulih lagi (irreversible) dan kemudian kematian.
Beberapa daerah di otak lebih peka terhadap iskemia (berkurang aliran darah). Daerah dengan aktivitas metabolik yang lebih tinggi membutuhkan makanan yang lebih banyak untuk mempertahankan integritas strukturalnya. Dengan demikian masa kelabu yang mempunyai aktivitas metabolik yang lebih tinggi lebih sensitif terhadap iskemia
Kelainan yang terjadi akibat gangguan peredaran darah di otak dibagi atas 2 golongan, yaitu :
1. Infark iskhemia, disebut juga sebagai stroke non hemorargia
2. Perdarahan , disebut juga sebagai stroke hemorargia
Hemorargi dapat meninggikan tekanan di rongga tengkorak dan menyebabkan iskemia di daerah lain yang tidak terlibat hemorargi. Di daerah iskemia dapat pula terjadi hemorargi. Iskhemia otak merupakan akibat mengurangnya aliran darah otak, baik secara umum maupun secara lokal.
Stroke iskhemia dan stroke non hemorargia pada kelompok usia 45 tahun, paling banyak disebabkan atau ada akitanya dengan aterosklerosis (Lumbantobing, 2003)
F. Manifestasi
Klinis
1. Jika
terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :
1)
Perubahan tingkat kesadaran : penurunan
orientasi dan respons terhadap stimulus.
2)
Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas :
kelemahan sampai paralysis.
3)
Perubahan ukuran pupil : bilateral atau
unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari perdarahan cerebral.
4)
Perubahan tanda vital : nadi rendah,
tekanan nadi melebar, nafas irreguler, peningkatan suhu tubuh.
5)
Keluhan kepala pusing.
6)
Muntah projectile ( tanpa adanya
rangsangan ).
2.Kelumpuhan dan kelemahan.
3.Penurunan penglihatan.
4.Deficit kognitif dan bahasa (
komunikasi ).
5.Pelo / disartria.
6.Kerusakan Nervus Kranialis.
7.Inkontinensia alvi dan uri.
G. Komplikasi
1) Aspirasi.
2) Paralitic
illeus.
3) Atrial
fibrilasi.
4) Diabetus
insipidus.
5) Peningkatan
TIK.
6) Hidrochepalus.
H. Pemeriksaan
Penunjang
1.
Labolatorium
1) Hitung
darah lengkap.
2) Kimia
klinik.
3) Masa
protombin.
4) Urinalisis.
2.
Diagnostik
1) SCAN
KEPALA, menunjukkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti.
2) Angiografi
serebral, membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan
seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
3) EEG,
untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark segingga menurunnya inpuls listrik dalam
jaringan otak.
4) Pungsi
lumbal, tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.
5) MRI,
dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/luas
terjadinya perdarahan otak.
6) X-Ray
tengkorak
I. Penatalaksanaan
Medik
1. Konservatif.
1.
Pemenuhan
cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.
2.
Mencegah
peningkatan TIK.
1)
Antihipertensi.
2)
Deuritika.
3)
Vasodilator perifer.
4)
Antikoagulan.
5)
Diazepam bila kejang.
6)
Anti tukak misal cimetidine.
7)
Kortikosteroid : pada kasus ini tidak
ada manfaatnya karena klien akan mudah
terkena infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung.
8)
Manitol : mengurangi edema otak.
2. Operatif.
Apabila upaya menurunkan TIK tidak
berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi
intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan klien.
3. Pada
fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari )
perlu :
1)
Terapi wicara.
2)
Terapi fisik.
3)
Stoking anti embolisme.
II.
KONSEP DASAR
KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1) Biodata
Pengkajian biodata di fokuskan pada, umur
: karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya serangan
stroke.Jenis kelamin : laki-laki lebih tinggi
30% di banding wanita.Ras : kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya.
2). Keluhan
Utama.
Biasanya klien datang ke rumah sakit
dalam kondisi : penurunan kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan
keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar.
3). Riwayat
Penyakit Dahulu.
Perlu di kaji
adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah TIAs, Policitemia
karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi
menurun.
4). Riwayat
Penyakit Sekarang.
Kronologis
peristiwa CVA Bleeding sering setelah
melakukan aktifitas tiba-tiba terjadi
keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai koma.
5). Riwayat
Penyakit Keluarga.
Perlu di kaji mungkin ada anggota
keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke.
6). Pemenuhan
Kebutuhan Sehari-Hari.
Apabila telah mengalami kelumpuhan
sampai terjadinya koma maka perlu klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari dari bantuan sebagaian
sampai total.Meliputi :
1)
mandi
2)
makan/minum
3)
bab / bak
4)
berpakaian
5)
berhias
6)
aktifitas mobilisasi
7). Pemeriksaan
Fisik Dan Observasi.
BI
( Breathing / pernafasan).
Perlu di kaji adanya :
1) Sumbatan
jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks batuk.
2) Adakah
tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.
3) Auskultasi
suara nafas mungkin ada tanda stridor.
4) Catat
jumlah dan irama nafas
B2
( Blood / sirkulasi ).
Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan
TIK yaitu peningkatan Tekanan Darah
disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi. TD biasanya terjadi
peningkatan dan bisa terdapat adanya
hipertensi masif >200 mmHg.
B3
( Brain / Persyarafan, Otak )
Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat. Periksa
adanya pupil unilateral, Observasi
tingkat kesadaran, kualitas kesadaran merupakan parameter yang paling mendasar
dan paling penting.
B4
( Bladder / Perkemihan ).
Tanda-tanda inkontinensia uri.
B5
( Bowel : Pencernaan )
Pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Tanda-tanda inkontinensia alfi
berkelanjutan menunjukkan kerusakan neurologis yang luas.
B6
( Bone : Tulang dan Integumen ).
Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan, tanda-tanda
decubitus karena tirah baring lama, kekuatan otot, disfungsi motor paling umum
adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena adanya lesi pada sisi
otak yang berlawanan.
8). Sosial
Interaksi.
Biasanya di jumpai tanda kecemasan
karena ancaman kematian diekspresikan dengan menangis, klien dan keluarga
sering bertanya tentang pengobatan dan kesembuhannya.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko
peningkatan TIK berhubungan dengan
penambahan isi otak sekunder
terhadap perdarahan otak .
2. Gangguan
Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Hemiparese / Hemiplegia
3. Defisit
perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.
4. Gangguan
nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan
menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.
5. Inkontinensia
alfi berhubungan dengan kerusakan
mobilitas dan kerusakan neurologis.
6. Kerusakan
komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara pada
hemisfer otak, kehilangan tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan secara
umum.
C. Intervensi
Keperawatan.
Rencana keperawatan dari diagnosa
keperawatan diatas adalah :
1.Resiko
Peningkatan Tik Berhubungan Dengan
Penambahan Isi Otak Sekunder
Terhadap Hipoksia, Edema Otak.
Tujuan : setelah
dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami peningkatan tekanan intra
kranial .
Kriteria hasil :
Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan
intra kranial :
1)
Peningkatan tekanan darah.
2)
Nadi melebar.
3)
Pernafasan cheyne stokes
4)
Muntah projectile.
5)
Sakit kepala hebat.
Pencegahan TIK meningkat di laksanakan.
Intervensi.
|
NO
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
|
Pantau tanda dan gejala peningkatan
TIK
1)
tekanan darah
2)
nadi
3)
GCS
4)
Respirasi
5)
Keluhan sakit kepala hebat
6)
Muntah projectile
7)
Pupil unilateral
|
Deteksi dini peningkatan TIK untuk
melakukan tindakan lebih lanjut.
|
|
2.
|
Tinggikan kepala tempat tidur 15-30
derajat kecuali ada kontra indikasi.Hindari mengubah posisi dengan cepat.
|
Meninggikan kepala dapat membantu
drainage vena untuk mengurangi kongesti vena.
|
|
3.
|
Hindari hal-hal berikut :
Masase karotid
Fleksi leher atau rotasi > 45
derajat.
Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi
dengan hati-hati ) hindari mengedan, fleksi ekstrem panggul dan lutut.
|
Masase
karotid memperlambat frekuensi jantung dan mengurangi sirkulasi
sistemik yang diikuti peningkatan sirkulasi secara tiba-tiba.
Fleksi atau rotasi ekstrem leher
mengganggu cairan cerebrospinal dan
drainage vena dari rongga intra kranial.
Aktifitas ini menimbulkan manuver
valsalva yang merusak aliran balik vena dengan kontriksi vena jugularis dan
peningkatan TIK.
|
|
4.
|
Konsul dokter untuk mendapatkan
pelunak feces jika di perlukan.
|
Mencegah konstipasi dan mengedan yang
menimbulkan manuver valsalva.
|
|
5.
|
Pertahankan lingkungan tenang, sunyi dan pencahayaan redup.
|
Meningkatkan istirahat dan menurunkan
rangsangan membantu menurunkan TIK.
|
|
6.
|
Berikan obat-obatan sesuai dengan
pesanan:
1)
Anti hipertensi.
2)
Anti koagulan.
3)
Terapi intra vena pengganti
cairan dan elektrolit.
4)
Pelunak feces.
5)
Anti tukak.
6)
Roborantia.
7)
Analgetika.
8)
Vasodilator perifer.
|
1)
Menurunkan tekanan darah.
2)
Mencegah terjadinya trombus.
3)
Mencegah defisit cairan.
4)
Mencegah obstipasi.
5)
Mencegah stres ulcer.
6)
Meningkatkan daya tahan tubuh.
7)
Mengurangi nyeri.
8)
Memperbaiki sirkulasi darah otak.
|
2.Gangguan
Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Hemiparese / Hemiplegia
Tujuan :
Klien mampu
melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil
1)
Tidak terjadi kontraktur sendi
2)
Bertambahnya kekuatan otot
3)
Klien menunjukkan tindakan untuk
meningkatkan mobilitas
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Ubah posisi klien tiap 2 jam
2.
Ajarkan klien untuk melakukan
latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
3.
Lakukan gerak pasif pada
ekstrimitas yang sakit
4.
Berikan papan kaki pada
ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
5.
Tinggikan kepala dan tangan
6.
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
untuk latihan fisik klien
|
1)
Menurunkan resiko terjadinnya
iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
2)
Gerakan aktif memberikan massa,
tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
3)
Otot volunter akan kehilangan
tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
|
3. Defisit
perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.
Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
1) Klien
dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
2)
Klien dapat mengidentifikasi sumber
pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan.
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1. Tentukan
kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri.
2. Beri
motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan
sikap sungguh
3. Hindari
melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai kebutuhan.
4. Berikan
umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya
5. Kolaborasi
dengan ahli fisioterapi/okupasi
|
1. Membantu
dalam mengantisipasi /merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
2. Meningkatkan
harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus
3. Klien
mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan
yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien
untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan
harga diri dan meningkatkan pemulihan
4. Meningkatkan
perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha
secara kontinyu
5. Memberikan
bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong khusus
|
4. Gangguan
nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan
menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.
Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria hasil
1)
Berat badan dapat
dipertahankan/ditingkatkan
2) Hb
dan albumin dalam batas normal
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1. Tentukan
kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
2. Letakkan
posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan
3. Stimulasi
bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan
diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
4. Letakkan
makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
5. Berikan
makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
6. Mulailah
untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat
menelan air
7. Anjurkan
klien menggunakan sedotan meminum cairan
8. Anjurkan
klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan.
9. Kolaborasi
dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang
|
1. Untuk
menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
2. Untuk
klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
3. Membantu
dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
4. Memberikan
stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk
menelan dan meningkatkan masukan
5. Klien
dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan
dari luar
6. Makan
lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan
terjadinya aspirasi
7. Menguatkan
otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak
8. Dapat
meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan
9. Mungkin
diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien
tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut
|
5.
Inkontinensia
alfi berhubungan dengan kerusakan
mobilitas dan kerusakan neurologis.
Tujuan :
Dalam waktu 2x24 jam pemenuhan
eliminasi alvi terpenuhi.
Kriteria Hasil : klien dapat
defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat, konsistensi feses
lembek berbentuk, tidak teraba massa pada kolon ( scibala ).
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1. Berikan
penjelasan pada klien dan keluarga pasien tentang penyebab konstipasi.
2. Auskultasi
bising usus
3. Anjurkan
untuk klien untuk makan makanan yang mengandung serat.
4. Bila
klien mampu minum, berikan asupan cairan yang cukup (2L/hari) jika tidak ada
kontraindikasi.
5. Lakukan
mobilisasi sesuai dengan keadaan klien.
6. Kolaborasi
dengan tim dokter dalam pemberian pelunak faces ( laksatif, supositoria,
enema )
|
1. Klien
dan keluarga akan mengerti penyebab dari konstipasi.
2. Bising
usus menandakan sifat aktivitas peristaltik.
3. Diet
seimbang tinggi kandungan serat meransang peristalti dan eliminasi reguler.
4. Masukan
cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang pada usus dan
membantu eliminasi reguler.
5. Aktivitas
fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan
meransang nafsu makan dan peristaltik.
6. Pelunak
feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses
dan membantu eliminasi.
|
6.Kerusakan
komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara pada
hemisfer otak, kehilangan tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan secara
umum.
Tujuan
:
Dalam
waktu 2x24 jam klien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah komunikasi,
mampu mengkomunikasikan perasaannya, mampu menggunakan bahasa isyarat.
Kriteria
Hasil :
Terciptanya
suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi, klien dapat merespon
secara verbal maupun isyarat.
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1. Kaji
tipe disfungsi misalnya klien tidak mengerti kata-kata atau masalah berbicara
atau tidak mengerti bahasa yang digunakan.
2. Bedakan
afasia dengan disatria.
3. Lakukan
metode percakapan yang baik dan lengkap, beri kesemoatan klien untuk mengklarifikasi.
4. Katakan
untuk mengikuti perintah secara sederhana seperti tutup matamu dan lihat ke
pintu.
5. Ucapkan
lansung kepada klien berbicara pelan dan tengan, gunakan pertanyaan yang
jawabannya “ tidak” dan “ya” dan perhatikan respon klien.
6. Kolaborasi
: konsultasi dengan ahli terapi bicara.
|
1. Membantu
menentukan kerusakanp pada area otak dan menentukan kesulitan klien dengan
sebagian atau seluruh proses komunikasi, klien mungkin mempunyai masalah
dalam mengartikan kata-kata .
2. Dapat
menentukan pilihat intervensi yang sesuai dengan tipe gangguan.
3. Klien
dapat kehilangan kemampuan untuk memantau ucapannya, komunikasinya secara
tidak sadar, dengan melengkapi dapat merealisasikan pengertian klien dan dapt
mengklarifikasi percakapan.
4. Untuk
mengikuti afasia reseptif.
5. Mengurangi
kebingungan atau kecemasan terhadap banyaknya informasi. Memajukan stimulasi
komunikasi ingatan dan kata-kata.
6. Mengkaji
kemampuan individual dan sensorik motorik dan funsi kognitif untuk
mengidentifikasi defisit dan kebutuhan terapi.
|
DAFTAR
PUSTAKA
1.
Brunner & Suddarth.
2002. Keperawatan Medical-Bedah Vol 2. Jakarta : EGC
2.
Corwin, EJ. 2009. Buku
Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
3.
Doenges,
Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3. Jakarta :EGC
4.
Herdman
T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis Keperawatan
Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta
5.
Mansjoer,
A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran,
Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius
6.
Muttaqin, Arif.2011.Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan.Salemba
Medika; jakarta.
No comments:
Post a Comment